Format 3a

HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI FR PTM DI POSBINDU PTM

Posbindu :
Tanggal :

UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN

No Nama NIK BPJS < 25 th 25 - 44 th 45 - 60 th > 60 th Lulus SD Lulus SLTP Lulus SLTA PT Tdk Sekolah PNS Swasta Petani Buruh Tdk Bekerja Lain - lain
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Format 3a

HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI FR PTM DI POSBINDU PTM

Posbindu :
Tanggal :

UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN

No Nama Peserta < 25 th 25 - 44 th 45 - 60 th > 60 th Lulus SD Lulus SLTP Lulus SLTA PT Tdk Sekolah PNS Swasta Petani Buruh Tdk Bekerja Lain - lain
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Format 3a

HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI FR PTM DI POSBINDU PTM

Posbindu :
Tanggal :

UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN

No Nama Peserta < 25 th 25 - 44 th 45 - 60 th > 60 th Lulus SD Lulus SLTP Lulus SLTA PT Tdk Sekolah PNS Swasta Petani Buruh Tdk Bekerja Lain - lain
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
Format 3a

HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI FR PTM DI POSBINDU PTM

Posbindu :
Tanggal :

UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN

No Nama Peserta < 25 th 25 - 44 th 45 - 60 th > 60 th Lulus SD Lulus SLTP Lulus SLTA PT Tdk Sekolah PNS Swasta Petani Buruh Tdk Bekerja Lain - lain
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Format 3a

HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI FR PTM DI POSBINDU PTM

Posbindu :
Tanggal :

UMUR PENDIDIKAN
No Nama < 25 th 25 - 44 th 45 - 60 th > 60 th Lulus SD Lulus SLTP Lulus SLTA PT Tdk Sekolah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Format 3a

HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI FR PTM DI POSBINDU PTM

Posbindu :
Tanggal :
 UMUR PENDIDIKAN
No Nama Peserta < 25 th 25 - 44 th 45 - 60 th > 60 th Lulus SD Lulus SLTP Lulus SLTA PT Tdk Sekolah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Format 3a

HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI FR PTM DI POSBINDU PTM

Posbindu :
Tanggal :

UMUR PENDIDIKAN
No Nama Peserta < 25 th 25 - 44 th 45 - 60 th > 60 th Lulus SD Lulus SLTP Lulus SLTA PT Tdk Sekolah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75

Format 3a

HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI FR PTM DI POSBINDU PTM

Posbindu :
Tanggal :

UMUR PENDIDIKAN
No Nama Peserta < 25 th 25 - 44 th 45 - 60 th > 60 th Lulus SD Lulus SLTP Lulus SLTA PT Tdk Sekolah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
 PEKERJAAN
PNS Swasta Petani Buruh Tdk Bekerja Lain - lain
L P L P L P L P L P L P
 PEKERJAAN
PNS Swasta Petani Buruh Tdk Bekerja Lain - lain
L P L P L P L P L P L P

PEKERJAAN
PNS Swasta Petani Buruh Tdk Bekerja Lain - lain
L P L P L P L P L P L P
 PEKERJAAN
PNS Swasta Petani Buruh Tdk Bekerja Lain - lain
L P L P L P L P L P L P
Format 3b

HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI FR PTM DI POSBINDU PTM

Posbindu :
Tanggal :

IMT LEMAK PERUT LEMAK TUBUH TEKANAN DARAH GLUKOSA DARAH

NO TB LK.P BA
18,5 - 24,9 25 - 27 > 27 1-9 10 - 14 > 15 10-20 20-30 20,1-25 30,1-35 > 25 > 35 130 / 80 130 - 139 / 85 - 89 140 / 90 < 90 90 - 179 > 180
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Format 3b

HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI FR PTM DI POSBINDU PTM

Posbindu :
Tanggal :

IMT LEMAK PERUT LEMAK TUBUH TEKANAN DARAH GLUKOSA DARAH

NO
18,5 - 24,9 25 - 27 > 27 1-9 10 - 14 > 15 10-20 20-30 20,1-25 30,1-35 > 25 > 35 130 / 80 130 - 139 / 85 - 89 140 / 90 < 90 90 - 179 > 180
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Format 3b

HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI FR PTM DI POSBINDU PTM

Posbindu :
Tanggal :

IMT LEMAK PERUT LEMAK TUBUH TEKANAN DARAH GLUKOSA DARAH

NO
18,5 - 24,9 25 - 27 > 27 1-9 10 - 14 > 15 10-20 20-30 20,1-25 30,1-35 > 25 > 35 130 / 80 130 - 139 / 85 - 89 140 / 90 < 90 90 - 179 > 180
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
Format 3b

HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI FR PTM DI POSBINDU PTM

Posbindu :
Tanggal :

IMT LEMAK PERUT LEMAK TUBUH TEKANAN DARAH GLUKOSA DARAH

NO
18,5 - 24,9 25 - 27 > 27 1-9 10 - 14 > 15 10-20 20-30 20,1-25 30,1-35 > 25 > 35 130 / 80 130 - 139 / 85 - 89 140 / 90 < 90 90 - 179 > 180
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Format 3c

HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI FR PTM DI POSBINDU PTM

Posbindu :
Tanggal :

KOLESTEROL TRIGLISERID ASAM URAT POLA MAKAN HARIAN RIWAYAT MEROKOK OLAH RAGA / MINGGU
NO Jml Kehadiran
< 150 10 - 199 > 200 < 150 > 150 3-7 2-6 >7 >6 Lemak jenuh minum manis zat adiktif Jelantah Ya Tidak Ya Tidak
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Format 3c

HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI FR PTM DI POSBINDU PTM

Posbindu :
Tanggal :

KOLESTEROL TRIGLISERID ASAM URAT POLA MAKAN HARIAN RIWAYAT MEROKOK OLAH RAGA / MINGGU
NO Jml Kehadiran
< 150 10 - 199 > 200 < 150 > 150 3-7 2-6 >7 >6 Lemak jenuh minum manis zat adiktif Jelantah Ya Tidak Ya Tidak
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Format 3c

HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI FR PTM DI POSBINDU PTM

Posbindu :
Tanggal :

KOLESTEROL TRIGLISERID ASAM URAT POLA MAKAN HARIAN RIWAYAT MEROKOK OLAH RAGA / MINGGU
NO Jml Kehadiran
< 150 10 - 199 > 200 < 150 > 150 3-7 2-6 >7 >6 Lemak jenuh minum manis zat adiktif Jelantah Ya Tidak Ya Tidak
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
Format 3c

HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI FR PTM DI POSBINDU PTM

Posbindu :
Tanggal :

KOLESTEROL TRIGLISERID ASAM URAT POLA MAKAN HARIAN RIWAYAT MEROKOK OLAH RAGA / MINGGU
NO Jml Kehadiran
< 150 10 - 199 > 200 < 150 > 150 3-7 2-6 >7 >6 Lemak jenuh minum manis zat adiktif Jelantah Ya Tidak Ya Tidak
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
 Tekanan Tinggi Berat Lemak Lemak Indeks Masa Resting Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Badan Tubuh Metabolism
Darah (TD) Badan (TB) Perut (LP) Tubuh (IMT) (BA)
(BB) (LT) (RM)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Darah (TD) Badan (TB) Badan Tubuh Perut (LP) Tubuh (IMT) Metabolism (BA)
(BB) (LT) (RM)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Badan Tubuh Metabolism
Darah (TD) Badan (TB) Perut (LP) Tubuh (IMT) (BA)
(BB) (LT) (RM)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Badan Tubuh Metabolism
Darah (TD) Badan (TB) Perut (LP) Tubuh (IMT) (BA)
(BB) (LT) (RM)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Darah (TD) Badan (TB) Badan Tubuh Perut (LP) Tubuh (IMT) Metabolism (BA)
(BB) (LT) (RM)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Badan Tubuh Metabolism
Darah (TD) Badan (TB) Perut (LP) Tubuh (IMT) (BA)
(BB) (LT) (RM)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Badan Tubuh Metabolism
Darah (TD) Badan (TB) Perut (LP) Tubuh (IMT) (BA)
(BB) (LT) (RM)

Tekanan Tinggi Berat Lemak Lemak Indeks Masa Resting Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Badan Tubuh Metabolism
Darah (TD) Badan (TB) Perut (LP) Tubuh (IMT) (BA)
(BB) (LT) (RM)
 Berat Lemak Resting
Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Darah (TD) Badan (TB) Badan Tubuh Perut (LP) Tubuh (IMT) Metabolism (BA)
(BB) (LT) (RM)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Badan Tubuh Metabolism
Darah (TD) Badan (TB) Perut (LP) Tubuh (IMT) (BA)
(BB) (LT) (RM)

Tekanan Tinggi Berat Lemak Lemak Indeks Masa Resting Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Darah (TD) Badan (TB) Badan Tubuh Perut (LP) Tubuh (IMT) Metabolism (BA)
(BB) (LT) (RM)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Badan Tubuh Metabolism
Darah (TD) Badan (TB) (BB) (LT) Perut (LP) Tubuh (IMT) (RM) (BA)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Darah (TD) Badan (TB) Badan Tubuh Perut (LP) Tubuh (IMT) Metabolism (BA)
(BB) (LT) (RM)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Darah (TD) Badan (TB) Badan Tubuh Perut (LP) Tubuh (IMT) Metabolism (BA)
(BB) (LT) (RM)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Darah (TD) Badan (TB) Badan Tubuh Perut (LP) Tubuh (IMT) Metabolism (BA)
(BB) (LT) (RM)
 Tekanan Tinggi Berat Lemak Lemak Indeks Masa Resting Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Badan Tubuh Metabolism
Darah (TD) Badan (TB) Perut (LP) Tubuh (IMT) (BA)
(BB) (LT) (RM)

Tekanan Tinggi Berat Lemak Lemak Indeks Masa Resting Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Badan Tubuh Metabolism
Darah (TD) Badan (TB) Perut (LP) Tubuh (IMT) (BA)
(BB) (LT) (RM)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Badan Tubuh Metabolism
Darah (TD) Badan (TB) (BB) (LT) Perut (LP) Tubuh (IMT) (RM) (BA)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Badan Tubuh Metabolism
Darah (TD) Badan (TB) Perut (LP) Tubuh (IMT) (BA)
(BB) (LT) (RM)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Badan Tubuh Metabolism
Darah (TD) Badan (TB) Perut (LP) Tubuh (IMT) (BA)
(BB) (LT) (RM)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Badan Tubuh Metabolism
Darah (TD) Badan (TB) Perut (LP) Tubuh (IMT) (BA)
(BB) (LT) (RM)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Badan Tubuh Metabolism
Darah (TD) Badan (TB) Perut (LP) Tubuh (IMT) (BA)
(BB) (LT) (RM)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Badan Tubuh Metabolism
Darah (TD) Badan (TB) Perut (LP) Tubuh (IMT) (BA)
(BB) (LT) (RM)
 Tekanan Tinggi Berat Lemak Lemak Indeks Masa Resting Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Badan Tubuh Metabolism
Darah (TD) Badan (TB) Perut (LP) Tubuh (IMT) (BA)
(BB) (LT) (RM)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Darah (TD) Badan (TB) Badan Tubuh Perut (LP) Tubuh (IMT) Metabolism (BA)
(BB) (LT) (RM)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Badan Tubuh Metabolism
Darah (TD) Badan (TB) (BB) (LT) Perut (LP) Tubuh (IMT) (RM) (BA)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Badan Tubuh Metabolism
Darah (TD) Badan (TB) Perut (LP) Tubuh (IMT) (BA)
(BB) (LT) (RM)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Darah (TD) Badan (TB) Badan Tubuh Perut (LP) Tubuh (IMT) Metabolism (BA)
(BB) (LT) (RM)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Badan Tubuh Metabolism
Darah (TD) Badan (TB) Perut (LP) Tubuh (IMT) (BA)
(BB) (LT) (RM)

Berat Lemak Resting

Tekanan Tinggi Lemak Indeks Masa Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Darah (TD) Badan (TB) Badan Tubuh Perut (LP) Tubuh (IMT) Metabolism (BA)
(BB) (LT) (RM)

Tekanan Tinggi Berat Lemak Lemak Indeks Masa Resting Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Badan Tubuh Metabolism
Darah (TD) Badan (TB) Perut (LP) Tubuh (IMT) (BA)
(BB) (LT) (RM)
 Tekanan Tinggi Berat Lemak Lemak Indeks Masa Resting Body Age
Nama NIK No. BPJS Umur Alamat Badan Tubuh Metabolism
Darah (TD) Badan (TB) Perut (LP) Tubuh (IMT) (BA)
(BB) (LT) (RM)