PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS REBAN
Alamat : Jln Raya Reban Blado KM 1 Batang Kode Pos 51273
Telp (0285) 4486750 E-mail: rebanpuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Trianti Yunita
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Dokter
Menyatakan bahwa
TELAH MENINGGAL DUNIA Saudara :
Nama : ……………………………………………………………………………..
No. KTP : ……………………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………..
Pada Umur : ……………………………………………………………………………..
Status : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..

Pada tanggal…………….. pukul…………….. dikarenakan………………………..…….

Demikian surat keterangan kematian ini kami terbitkan untuk digunakan semestinya.

Mengetahui
Dokter Penanggung Jawab

dr. Trianti Yunita

NIP. 19910614 201903 2 006