PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

09
INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TBC

V TBC Sensitif Obat

TBC Resistan Obat

Nama Fasyankes Pengirim : RS Umum Daerah Raha No. Telp/HP

Nama Fasyankes Tujuan : Puskesmas Sepang Simin No. Telp/HP
Nama Pasien : BERLIN SIREGAR No. Telp/HP
NIK : 6210012908800001
No. BPJS :

Jenis Kelamin : V L P Umur: 4 2 tahun

Alamat Sesuai KTP : EMPANG Raha I Kec. Katobu, Kab. Muna, Sulawesi Tenggara
Alamat Domisili :
No. Reg TBC Kab/Kota : 7402.0104

Tanggal Mulai Berobat : 0 1 0 5 2 0 2 3 (Tgl/Bln/Tahun)

Paduan OAT Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

V Kategori 1, 2(HRZE)/4(HR)3 Pasien Baru TBC

Kategori 2, sebutkan ………...…………………………………….….. V Pasien Kambuh

Kategori Anak, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Gagal

Paduan Jangka Pendek, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Putus Berobat (loss to follow up)

Paduan Individual, sebutkan ……………………………………………….. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Bentuk OAT
V KDT Kombipak/Obat Lepas,

Sebutkan …………………………………………………..

Jumlah Dosis (obat) yang Sudah Ditelan: Jumlah dosis (obat) yang Dibawakan/dikirim:
Tahap Awal 56 dosis Tahap Awal 0 dosis

Tahap Lanjutan 0 dosis Tahap Lanjutan 48 dosis

Pemeriksaan Ulang Dahak Terakhir:

Status HIV: Positif Negatif V Tidak Diketahui
Tanggal: (Tgl/Bln/Tahun)

Hasil: Status DM: Ya V Tidak Tidak Diketahui

Tgl.

( )

HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM

Nama Pasien : BERLIN SIREGAR No. Reg TBC Kab/Kota: 7402.0104

Jenis Kelamin : V L P Umur : 4 2 tahun

Tgl. Pasien Melapor :

Nama Fasyankes (tempat berobat baru) : Puskesmas Sepang Simin Telp.

Tgl.

( )