PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

09
INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TBC

V TBC Sensitif Obat

TBC Resistan Obat

Nama Fasyankes Pengirim : RS Umum Kartika Cibadak No. Telp/HP (0266) 7160068
Nama Fasyankes Tujuan : RS Umum Daerah Palabuhanratu No. Telp/HP 0266-432081
Nama Pasien : dina aulia No. Telp/HP
NIK : 3202185412020003
No. BPJS :

Jenis Kelamin : L V P Umur: 2 0 tahun

Alamat Sesuai KTP : kp sukamantri rt/rw 015/006 desa kalapanunggal kecamatan kalapanunggal Kalapanunggal Kec. Kalapa Nunggal, Kab. Sukabumi,
Alamat Domisili :
No. Reg TBC Kab/Kota : 3202.7761

Tanggal Mulai Berobat : (Tgl/Bln/Tahun)

Paduan OAT Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

Kategori 1, sebutkan …………………………..……………..……….. V Pasien Baru TBC

Kategori 2, sebutkan ………...…………………………………….….. Pasien Kambuh

Kategori Anak, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Gagal

Paduan Jangka Pendek, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Putus Berobat (loss to follow up)

Paduan Individual, sebutkan ……………………………………………….. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Bentuk OAT
KDT Kombipak/Obat Lepas,

Sebutkan …………………………………………………..

Jumlah Dosis (obat) yang Sudah Ditelan: Jumlah dosis (obat) yang Dibawakan/dikirim:
Tahap Awal dosis Tahap Awal dosis

Tahap Lanjutan dosis Tahap Lanjutan dosis

Pemeriksaan Ulang Dahak Terakhir:

Status HIV: Positif V Negatif Tidak Diketahui
Tanggal: (Tgl/Bln/Tahun)

Hasil: Status DM: Ya Tidak V Tidak Diketahui

Tgl.

( )

HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM

Nama Pasien : dina aulia No. Reg TBC Kab/Kota: 3202.7761

Jenis Kelamin : L V P Umur : 2 0 tahun

Tgl. Pasien Melapor :

Nama Fasyankes (tempat berobat baru) : RS Umum Daerah Palabuhanratu Telp. 0266-432081

Tgl.

( )