Lampiran 2.

Formulir Pemantauan Harian (Digunakan Untuk Kontak

Erat/Suspek/Probable)
Tempat Pemantauan : UPT PUSKESMAS PURI
Kab/Kota : KABUPATEN MOJOKERTO
:
Nama Kasus Konfirmasi (hanya diisi untuk pematauan kontak erat)
_______________________________________
:
No. ID Petugas
_______________________________________

Ket (diisi
Jenis spesimen upaya
Hasil
& tgl yang
Pemeriksaan
Tanggal dan hasil pemantauan *) Pengambilan dilakukan
Penunjang (jika
Tgl kontak terakhir (jika berubah , tempat
J berubah status)
Nama Umur No. Telfon (diisi untuk kontak status) rujukan
K
erat) kasus, dll)
Lab
1 DS (darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ro’ *)
0 T sputum
)

Isikan: Tgl dan hasill pemantauan

X = sehat; D = Demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS

Keterangan: Form ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC

_____________________________________________________________________________
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI-5
 LAMPIRAN 7. FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN COVID-19 MENGGUNAKAN TCM/
FORMULIR COVID.05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN COVID-19

Nama Fasyankes/Lab : LABKESDA KAB MOJOKERTO No.Hp Dokter Pengirim : .........................................

Kode Fasyankes : ............................... No.Hp Suspek/Keluarga : .........................................

Kewarganegaraan(WNI/WNA) : ............................... Rs Asal Rujukan COVID : UPT Puskesmas Puri

No. Rekam Medis : ............................... Kab/Kota : Mojokerto

Nama Suspek : .............................. Propinsi : Jawa Timur

No. Identitas : ............................... Alamat Lengkap/KTP : ............................................

Tempat/Tgl Lahir : .............................. Desa / kelurahan : …………………………………………

Umur : ................Tahun Kec : ............................................

Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan Kab/Kota : ............................................

Status Kehamilan : Hamil Tidak Hamil Propinsi : ............................................

Tidak Tahu Jika Tidak Sesuai KTP Tulis Lngkap

Petugas Kesehatan : Ya Tidak Alamat Domisili : .....................................................

Tidak Tahu Desa / Kelurahan : ......................................................

Kecamatan : ......................................................

Kab.Kota : ......................................................

Propinsi : ......................................................

ALASAN PEMERIKSAAN : No. Identitas spesimen

Diagnosa covid-19 ke : ........... ..................,................,.....................

Pengulangan pemeriksaan TCM sampel baru Jenis spesimen √ Swab nasofaring

√ Swab orofaring

KRITERIA SUSPEK Lainnya, selanjutnya .................

Suspek covid-19 Tanggal pengambilan spesimen : ............................................

Tenaga kesehatan yg kontak erat Tanggal pengiriman spesimen : ............................................

Follow up

Mojokerto, .....................................

Jenis pemeriksaan : Kepala UPT Puskesmas Puri

TCM SARS COV2

√ Lainnya, sebutkan PCR dr. RETNO DHANARWARIH A.

NIP. 19671219 200604 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURI
Desa Tangunan Kecamatan Puri Telp ( 0321 ) 510765
MOJOKERTO
Email : pkmpurimojokerto@gmail.com

Mojokerto, ___________________
No : 445 / LAB- / 416-102.4 / 2021 Kepada

Sifat : SEGERA Yth. Kepala UPTD Labkesda Kab.

Mojokerto
Lampiran : 1 (satu) berkas
di
Hal : Pengiriman Sampel Swab Naso
Tempat
dan Orofaring

Sehubungan dengan dilaporkannya pasien di UPT Puskesmas Puri Kabupaten

Mojokerto dengan identitas sebagai berikut:

Nama :__________________________________
Umur / Tanggal Lahir : __________________________________
Jenis Kelamin : __________________________________
Alamat :__________________________________
__________________________________
__________________________________
AlamatDomisili :__________________________________
__________________________________
__________________________________

Kami informasikan bahwa pasien tersebut memenuhi kriteria sebagai kontak

erat pasien Covid,Adapun spesimen yang dikirimkan berupa nasofaring dan
Orofaring.

Sebagai salah satu upaya kewaspadaan dini penyakit infeksi emerging, kami
mohon bantuan Saudara untuk melakukan pemeriksaan laboratorium pada
spesimen yang kami kirimkan sesuai tatalaksana pemeriksaan laboratorium
terhadap jenis penyakit tersebut.
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Puri

SWAB KE :

dr. RETNO DHANARWARIH A.

NIP. 19671219 200604 2 006