No.

Dokumen :
SOP-D-04- Annex. 01
FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)
Berlaku tanggal :
17 Oktober 2017

NamaApotek :
Alamat :
Kabupaten/ Kota :
Provinsi :
Triwulan/ Tahun :

Informasi Obat

Informasi Pasien KTD/ESO

Bentuk No Obat Pemberian Nama
No Nama Sediaan Bets yang Pelapor
Obat digun
akan
bersa -
maan

Riwayat
Nama/ Jenis Umur Cara Dosis/ Tanggal Tanggal Deskripsi Tanggal Tanggal Kesudahan KTD/ESO
Inisial Kelamin Waktu Mula Akhir Mula Akhir yang pernah
pasien L/P* dialami

1.
2.
3.
4.
…….………….,...........20…

Apoteker

This document is strictly private, confidential and personal to its recipients and should not be copied, distributed or reproduced in whole or in part, nor passed to any third party without permission.
Page 1 of 1