SURAT BUKTI PENGGUNAAN AMBULANCE PESERTA JKN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai peserta dan atau keluarga pasien :

Nama : ...................................................... …………………………………….

Alamat : ................................................... ……………………………………….
Nama pasien : ........................................... …………………………………………….
Jenis Kelamin : ........................................... …………………………………………….
Umur : ........................................................ ……………………………………
Alamat : ..................................................... ……………………………………...
No Handphone : ........................................ ………………………………………………
No kartu JKN : ........................................... …………………………………………….
Status peserta : JKN / NON JKN*
Diagnosa : ................................................. ………………………………………..

Telah menerima layanan : AMBULANCE

Tanggal : ...................................................................................................................
Faskes tujuan : ...................................................................................................................
Jam berangkat :………………….WIB
Jam tiba :………………….WIB

Demikian Surat Bukti Pelayanan ini kami tanda tangani dengan sebenar-benarnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Faskes Penerima Faskes perujuk Pasien / keluarga pasien

cap IGD TTD dan Nama cap Faskes TTD dan Nama nakes
penerima perujuk

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
PUSKESMAS TUMBANG TALAKEN
KECAMATAN MANUHING
Jl.Negara No.46 Tumbang Talaken Kecamatan Manuhing

SURAT RUJUKAN PASIEN R/I/b

NOMOR : /TU/PKM-M/ 2021

Tanggal : / /2021
Jam :

Perihal : Balasan Rujukan Pasien Kepada YTH

BPJS Kartu Ada Tidak Dokter
NON - BPJS No : .......................
Umum Askes (BPJS) Jamsostek Di
No Rujukan : Palangka Raya

Mohon Bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama : L/P Umur : Thn

Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :
Diagnosa Klinis :

Pengobatan Yang telah diberikan :

Mohon kesediaan dokter untuk mengirim surat balasan rujukan R/I/b Kepada kami apabila pasien ini
telah sembuh atau keluar dari Perawatan dokter, atas perhatiannya, disampaikan terima kasih.

Petugas yang menerima rujukan, Dokter/Perawat/Bidan

Yang Mengirim Rujukan

(.................................................) (.................................................)
NIP. NIP.
Dari
Puskesmas/RS
Telp/Hp :
*= coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

PUSKESMAS TUMBANG TALAKEN
KECAMATAN MANUHING
Jl.Negara No.46 Tumbang Talaken Kecamatan Manuhing

SURAT BALASAN RUJUKAN PASIEN R/I/b

NOMOR : /TU/PKM-M/ /2021

Tanggal : / /2021
Jam :

Perihal : Balasan Rujukan Pasien Kepada YTH

BPJS Kartu Ada Tidak Dokter
NON - BPJS No : .......................
Umum Askes (BPJS) Jamsostek Di
No Rujukan : Tumbang Talaken

Dengan ini menyampaikan bahwa penderita yang saudara rujuk tanggal,..............................

Yaitu;

Nama : L/P Umur : Thn

Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
Diagnosa Klinis saat dirujuk :
Telah diterima di kami :
Follow Up yang dianjurkan :

Bagi Pasien yang sembuh tolong dinasehatkan untuk kontrol di puskesmas :

............................................................................................................................................................

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Petugas yang menerima rujukan, Dokter yang merawat

(.................................................) (.................................................)
NIP. NIP.
Dari Rumah Sakit
Telp/Hp :

*= coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
PUSKESMAS TUMBANG TALAKEN
KECAMATAN MANUHING
Jl.Negara No.46 Tumbang Talaken Kecamatan Manuhing Kode Pos 74562

SURAT TUGAS
NOMOR : / /TU/PKM-M/ /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Tumbang Talaken Kecamatan Manuhing
Kabupaten Gunung Mas

MENUGASKAN

Kepada : 1 Nama :
.
NIP :
Pangkat/Golongan :
Tugas :
2 Nama :
.
NIP :
Pangkat/Golongan :
Tugas :

Untuk : Mendamping Rujukan An.......................................................................................,dari

Puskesmas Tumbang Talaken Ke Rumah Sakit Palangka Raya

Di :

Selama :

Tanggal :

Setelah melaksanakan tugas agar :

1. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pejabat yang memberikan tugas

2. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
3. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diperbaiki sebagaimana
mestinya
Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya,

Ditetapkan di : Tumbang Talaken

Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Tumbang Talaken

SRILASTRI, SKM
 NIP. 19750205 200604 2 026

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

PUSKESMAS TUMBANG TALAKEN
KECAMATAN MANUHING
Jl.Negara No.46 Tumbang Talaken Kecamatan Manuhing Kode Pos 74562

BUKTI PELAYANAN

Nama Pasien :

Nomor Identitas :

Alamat :

Nomor Tlp/Hp :

Diagnosa Penyakit :

Hari/Tanggal :

Jam Berangkat : Wib

Jam Tiba Di Fasilitas Kesehatan : Wib

Fasilitas Kesehatan Perunjuk :

Fasilitas Kesehatan Perunjuk :

Fasilitas Kesehatan Tujuan Perunjuk :

Petugas yang menerima rujukan, Yang Mengirim Rujukan

(.................................................) (.................................................)
Dari
Puskesmas/Pustu/Polides/Poskesdes