Divisi Regional REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang TERNATE

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :
Puskesmas/Dokter
Keluarga : Kode :
Kabupaten/Kota : Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Tahun

Utama/
(L/
No. Kartu BPJS : Status : Tanggungan P)

Diagnosa :

Telah diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima
kasih
Salam sejawat,
2016

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
: ..................................................................................................................
Diagnosa .......................
: ..................................................................................................................
Terapi .......................

Tindak lanjut yang

dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal :

. . . .. .
. . . .. .
.
tgl

Lain-lain :

Dokter RS,
(..........................................................)