Anda di halaman 1dari 2

Divisi Regional REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan : ___________________ Kode :
Puskesmas/Dokter Keluarga 17040201
: KARANG INTAN 1 Kode : 0283
Kabupaten/Kota
: KAB.BANJAR

Kepada Yth. TS dr. Poli : ____________________________


Di RSU : ____________________________

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : ____________________ Umur : __ Tahun __-___-____

No. Kartu BPJS : ____________________ Status : 1 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : ____________________

Telah diberikan : ____________________

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 2016

_____________________________

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : .........................................................................................................................................

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

.............................................................................
Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................
Dokter RS,

(..........................................................)

Anda mungkin juga menyukai