BUKTI PELAYANAN AMBULAN

PESERTA BPJS KESEHATAN

PUSKESMAS/KLINIK/DPP …….

BUKTI LAYANAN NO. RM

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter ......................................................................... menyatakan telah merujuk Pasien :

Nama :
No. Kartu :
Umur :
Alamat :

Dengan pelayanan ambulance di Puskesmas/Klinik/DPP

pada hari … tanggal …. tahun…. dengan rincian sebagai berikut :
Nama Driver Ambulance :
Plat Nomer Kendaraan :
Tempat Tujuan Rujukan :
Alasan Rujukan :
Jarak tempuh (km) :
Jam Berangkat :
Jam Sampai :

Demikian bukti pelayanan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

………, tanggal/bulan/tahun
Yang menyatakan
Pasien / keluarga pasien

(……………………....) (……………………....)
(Tanda tangan dan nama terang) Tanda tangan, cap dan nama terang)

Penerima rujukan

(……………………....)
(Tanda tangan, cap dan nama terang)
Kelengkapan berkas tagihan :

1. FC Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis pasien
pada saat akan dirujuk/CM.
2. Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang :
a. FC Kartu Peserta dan KTP/KK
b. Bukti pelayanan bertandatangan dan stampel FKTP, RS tujuan rujukan dan pasien/keluarga
c. FC Surat rujukan

SPJ :

1. FPK 3 rangkap diisi lengkap dan ttd + stempel dokter/faskes

2. Lembar Rekapitulasi (Pcare dan manual)
3. Kwitansi global jumlah uang pengajuan rangkap 3 yang bertandatangan + stempel
dokter/faskes yang bermaterai 1 saja
4. Surat Pertanggungjawaban Mutlak
5.

SEMUA PELAYANAN AMBULAN DIMASUKKAN KE P-CARE

DOKKEL
 REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANS PUSKESMAS/KLINIK/DPP ………..
BULAN…………….. TAHUN ……..

Jarak
Tgl Tempat
No Nama Pasien No Peserta Alamat No Telp Tempuh Besaran Tarif
Pelyn Rujukan
(km)

TOTAL

……………………….,………………………………………..
Kepala Puskesmas/Klinik/DPP
(……………………………………………..)