FORM SELF ASSESSMENT

REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER

Nama FKTP
Alamat
Jenis FKTP : Puskesmas/Klinik Pratama/DPP/RS D Pratama (lingkari salah satu)
Waktu Assessment (tanggal/bulan/tahun) diisi sesuai tanggal pengisian
KC BPJS Kesehatan
* DILARANG MERUBAH FORMAT

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala

No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jen
1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, O03.9 707 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
complete, without TIDAK ADA OBAT
complication
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- tidak ada alkes

- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested L27.2 66 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
food - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- Laborat Jejerangin belum mampu
menangani
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3 Anemia defisiensi besi pada Iron deficiency anaemia D50 693 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
kehamilan - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5 Asma Bronkial Asthma J45 431 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
5 Asma Bronkial Asthma J45 431 V

- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
tidak ada Autorefract
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….

8 Benda asing di hidung
9 Benda asing di konjungtiva
10 Blefaritis
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Foreign body in nostril T17.1 481 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Foreign body on external T15.9 209 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
eye, part unspecified - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Blepharitis H01.0 204 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….

11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified
12 Buta senja Night blindness
13 Cutaneus larva migran Hookworm disease,
unspecified
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
J20.9 427 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
H53.6 196 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
B76.9 610 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, B76.9 610 V
unspecified
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….

16 Dermatitis atopik (kecuali
recalcitrant)
17 Dermatitis kontak iritan
18 Dermatitis numularis
Atopic dermatitis
Irritant contact dermatitis
Other atopic dermatitis
- ……………………………………….
- ……………………………………….
L20 555 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
L24 571 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
L20.8 561 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea B35.0 537 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
capitis - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea B35.0 537 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
capitis - ……………………………………….
21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea B35.0 537 V
capitis
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
TIDAK ADA OBAT (LOPROX)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 Ada di PMK no.5 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
tahun 2014 hal. - ……………………………………….
423
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent E11 635 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
diabetes mellitus - ……………………………………….
29 Diabetes melitus tipe 2
30 Disentri basiler dan amuba
31 Dislipidemia
Non-insulin-dependent E11 635 V
diabetes mellitus
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Acute amoebic dysentery A06.0 144 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Hiperlipidemia E78.5 652 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption L27.0 604 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
due to drugs and - ……………………………………….
medicament
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
34 Faringitis Acute pharyngitis, J02.9 411 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
unspecified - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
35 Filariasis Filariasis B74 42 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
tidak ada obat
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
perlu pem laboratorium
- ……………………………………….
- ……………………………………….
36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and J34.0 485 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
carbuncle of nose - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
37 Gastritis
38 Gastroenteritis (termasuk
kolera, giardiasis)
39 Gonore
Gastritis, unspecified
Diarrhoea and
gastroenteritis of presumed
infection origin
Gonococcal infection,
unspecified
K29.7 117 v
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
A09 133 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
A54.9 763 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
PERLU PEM LAB LEBIH LANJUT
- ……………………………………….
- ……………………………………….
42 Herpes simpleks tanpa Herpesviral infection, B009 517 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
komplikasi unspecified - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….

43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication
44 Hipermetropia ringan
45 Hipertensi esensial
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
B02.9 514 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Hypermetropia H52.0 214 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
perlu reftactometri
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Essential (primary) I10 280 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
hypertension - ……………………………………….
45 Hipertensi esensial Essential (primary)
hypertension
46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10
47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2
I10 280 v
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
649 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
646 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….

48 HIV AIDS tanpa komplikasi
49 Hordeolum
50 Infeksi pada umbilikus
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Asymptomatic Human Z21 92 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
Immunodeficiency Virus tidak ada ARV
(HIV) infection status
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
PERLU PEM LAB(CD 4)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Hordeolum and other deep H00.0 198 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
inflammation of eyelid - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Omphalitis of newborn with P38 49 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
or without mild - ……………………………………….
haemorrhage
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….

51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site
not specified
52 Influenza Influenza, virus not identified
53 Insomnia Insomnia non organik pada
psikiatri
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
N39.0 666 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
J11 408 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
F51 396 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
TIDAK ADA OBAT
53 Insomnia Insomnia non organik pada F51 396 v
psikiatri
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
54 Intoleransi makanan Malabsorption due to K90.4 120 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
intolerance - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….

56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery,
unspecified
57 Kejang demam Febrile convulsions
58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of
plant(s))
- ……………………………………….
- ……………………………………….
O80.9 678 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
R56.0 378 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
T62.2 63 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
obat minta ke sarkes pemerintah
61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53 v

- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
62 Leptospirosis (tanpa Leptospirosis, unspecified A27.9 39 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
komplikasi) - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….

64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9
65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body T30
region unspecified
66 Malaria Unspecified malaria B54
- ……………………………………….
- ……………………………………….
307 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
613 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
35 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy E46 662 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
malnutrition - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
68 Mastitis Inflammatory disorders of N61 742 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
breast - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal H04.1 193 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
gland - ……………………………………….
69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal H04.1 193 V
gland
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
70 Migren Migraine, unspecified G43.9 313 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….

72 Miopia ringan
73 Moluskum kontagiosum
74 Morbili tanpa komplikasi
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Myopia H52.1 216 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
TIDAK ADA ALAT
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Molluscum contagiosum B08,1 521 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
TIDAK ADA CAUTER
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Measles without B05.9 29 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
complication (Measles NOS). - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22 575 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 246 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 246 V

- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
TIDAK ADA ALAT
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
79 Parotitis Mumps B26 172 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….

80 Pedikulosis kapitis
81 Penyakit cacing tambang
82 Perdarahan subkonjungtiva
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Pediculosis due to Pediculus B85.0 531 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
humanus capitis - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Ankylostomiasis B76.0 180 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Other specified disorders of H57.8 207 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
eye and adnexa - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
Klinis di KMK - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
84 Pitiriasis rosea L42 582 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541 V

- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, J18.0 457 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
unspecified - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
perlu alat Autorefrak
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, T78.2 74 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
unspecified - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4 524 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux K21.9 114 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
disease without - ……………………………………….
oesophagitis
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….

91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis
(common cold)
92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified
93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
J00 487 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
J30.4 494 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
J30.0 491 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
93 Rhinitis vasomotor
94 Ruptur perineum tingkat 1-2
95 Serumen prop
Vasomotor rhinitis
First degree perineal O70.0
laceration during delivery
Impacted cerumen H61.2
J30.0 491 V
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
733 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
259 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
96 Skabies Scabies B86 528 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
100 Tension headache Tension–type headache G44.2 309 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
101 Tetanus Other tetanus A35 327 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
101 Tetanus Other tetanus A35 327 V

102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03
103 Tuberkulosis paru tanpa Respiratory tuberkulosis, A15
komplikasi bacteriologically and
histologically confirmed
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
421 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
13 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….

104 Urtikaria (akut & kronis)
105 Vaginitis
106 Varisela tanpa komplikasi
Urticaria
Acute Vaginitis
Varicella without
complication (Varicella NOS)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
L50 599 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
N76.0 767 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
B01.9 32 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….

107 Vertigo (Benign paroxysmal
positional vertigo)
108 Veruka vulgaris
109 Vulvitis
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Dizziness and giddiness R42 319 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Viral warts B07 511 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Acute Vaginitis N76.0 771 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771 V

- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45 387 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
111 Trikiasis Entropion and trichiasis of H02 229 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
eyelid - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ………TIDAK ADA ALAT……………………
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….

112 Episkleritis
113 Mabuk perjalanan
114 Ulkus mulut (aptosa, herpes)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Episcleritis H15.1 232 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ………TIDAK ADA ALAT……………………
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
*tidak ditemukan Panduan V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
Klinis di KMK - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Stomatitis and related K12 108 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
lesions - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
115 Pielonefritis tanpa komplikasi Acute tubulo-interstitial N10 669 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
nephritis (applicable to: - ……………………………………….
acute pyelonephritis)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
116 Fimosis Phimosis N47 673 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
117 Parafimosis
118 Sindrom duh (discharge)
genital (gonore dan
nongonore)
119 Infeksi saluran kemih bagian
bawah
Paraphimosis
Complication associated
with artificial fertilization,
unspecified
Urinary tract infection, site
not specified
N47.2 676 V
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
N98.9 751 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
N39.0 666 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….

120 Vaginosis bakterialis
121 Salpingitis
122 Abses folikel rambut atau
kelenjar sebasea
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Acute Vaginitis N76.0 767 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
*tidak ditemukan Panduan V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
Klinis di KMK - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
TIDAK ADA ALAT
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
*tidak ditemukan Panduan V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
Klinis di KMK - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
123 Cracked nipple Cracked nipple associated O9212; 748 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
with the - ……………………………………….
puerperium; Cracked nipple
associated with lactation O9213 - ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
124 Inverted nipple Retracted nipple associated O92.02; 745 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
with the O92.03 - ……………………………………….
puerperium; Retracted
nipple associated with - ……………………………………….
lactation - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
Klinis di KMK - ……………………………………….
125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan
Klinis di KMK
126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan
Klinis di KMK
127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280
V
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
88 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….

128 Ulkus pada tungkai
129 Sifilis stadium 1 dan 2
130 Impetigo
Varicose veins of lower
extremities with ulcer; Ulcer
of lower limb, notelsewhere
classified
*tidak ditemukan Panduan
Klinis di KMK
Impetigo
- ……………………………………….
- ……………………………………….
I83.0; 618 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
L97 - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
TIDAK ADA OBAT
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
L01 544 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….

131 Impetigo ulseratif (ektima)
132 Folikulitis superfisialis
133 Furunkel, karbunkel
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Impetigo L02 545 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Pioderma L08.0 544 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Cutaneous abscess, furuncle L02 544 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
and carbuncle - ……………………………………….
133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle L02 544 V
and carbuncle
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
135 Erisipelas Erysipelas A46 549 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….

136 Skrofuloderma
137 Kandidosis mukokutan ringan
138 Pedikulosis pubis
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Tuberculosis of skin and A18.4 587 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
subcutaneous tissue - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
TIDAK ADA ALAT
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Candidiasis unspecified B37.9 52 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Pthiriasis B85.3 535 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….

139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0
140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2
141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
594 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
590 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
578 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
141 Dermatitis perioral
142 Vulnus laseratum, punctum
143 Kekerasan tumpul
Perioral dermatitis L71.0 578 V
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Open wound of unspecified T14.1 303 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
body region - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
*tidak ditemukan Panduan V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
Klinis di KMK - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….

144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan Panduan V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
Klinis di KMK
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Pimpinan FKTP
0
 Kendala

dengan lengkap tiap jenis kendala)

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Jumlah karyawan FKTP terbatas

- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- PERLU FISIO TERAPI
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
V

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

KALAU TERLALU DALAM
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
PERLU ALAT
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
v

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
v

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

perlu pengawasan intensif
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
tidak ada kompetensi

6. TACC bila:

- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

Kalau profuse
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
tidak mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

bl Dehidrasi Sedang-Berat
TACC
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
tidak mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

bila perlu konsul SpPD
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
tidak mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

dirujuk bila multipel
TACC
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

TACC
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

PERLU PENATA LAKS LBH LANJUT

- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

bila Dehidrasi sdeang-berat
PERLU PENATALAKSANAAN LANJUT
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

bila terjadi komplikasi
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
TIDAK MAMPU

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

PERLU TATA LAKSANA LEBIH LANJUT
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
TACC
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

tergantung lokasi/besar
TACC
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

perlu perawatan di RS
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

PERLU PENATA LAKS ANAAN LANJUTAN
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
TIDAK MAMPU

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

PEMANTAUAN KOMPILKASI
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
TIDAK MAMPU

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

konsul ke SpKK
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

TACC
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

hanya penanganan awal
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

perlu observasi perdarahannya
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

TACC
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
perlu ruang Isolasi
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

TACC
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

TACC
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
TIDAK MAMPU

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
TIDAK MAMPU

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
TIDAK MAMPU

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

TACC
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
PERLU TATALAKSANA LANJUT
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
TIDAK MAMPU

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
tergantung luas luka
- ……………………………………….
- ……………………………………….

Pimpinan FKTP

0
 FORM SELF ASSESSMENT
REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIM
Nama FKTP :
Alamat :
Jenis FKTP : Puskesmas/Klinik Pratama/DPP/RS D Pratama (lingkari salah satu)
Waktu Assessment : (tanggal/bulan/tahun) diisi sesuai tanggal pengisian
KC BPJS Kesehatan : SEMARANG
* DILARANG MERUBAH FORMAT

Kode Clinical Pathway

No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --)

1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, O03.9 707

complete, without
complication

2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested L27.2 66

food

3 Anemia defisiensi besi pada Iron deficiency anaemia D50 693

kehamilan
4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176

5 Asma Bronkial Asthma J45 431

6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212

7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364

8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481

9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external T15.9 209

eye, part unspecified

10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204

11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427

11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427

12 Buta senja Night blindness H53.6 196

13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, B76.9 610

unspecified

14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79

15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125

16 Dermatitis atopik (kecuali Atopic dermatitis L20 555

recalcitrant)

17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571

18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8 561

19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552

20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea B35.0 537

capitis

21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea B35.0 537

capitis

22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537

23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537

24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537

25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537

26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537

26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537

27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537

28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 Ada di PMK no.5
tahun 2014 hal.
423

29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent E11 635

diabetes mellitus
30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144

31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652

32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475

33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption L27.0 604

due to drugs and
medicament
34 Faringitis Acute pharyngitis, J02.9 411
unspecified

35 Filariasis Filariasis B74 42

36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and J34.0 485

carbuncle of nose

37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117

38 Gastroenteritis (termasuk Diarrhoea and A09 133
kolera, giardiasis) gastroenteritis of presumed
infection origin

39 Gonore Gonococcal infection, A54.9 763

unspecified

40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154

41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157

41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157

42 Herpes simpleks tanpa Herpesviral infection, B009 517

komplikasi unspecified

43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9 514

44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214

45 Hipertensi esensial Essential (primary) I10 280
hypertension

46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649

47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2 646

48 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Z21 92

Immunodeficiency Virus
(HIV) infection status
49 Hordeolum Hordeolum and other deep H00.0 198
inflammation of eyelid

50 Infeksi pada umbilikus Omphalitis of newborn with P38 49

or without mild
haemorrhage

51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site N39.0 666

not specified

52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408

53 Insomnia Insomnia non organik pada F51 396
psikiatri

54 Intoleransi makanan Malabsorption due to K90.4 120

intolerance

55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52

56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, O80.9 678

unspecified
56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, O80.9 678
unspecified

57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378

58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of T62.2 63

plant(s))

59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201

60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416

61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53

62 Leptospirosis (tanpa Leptospirosis, unspecified A27.9 39

komplikasi)

63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104

64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307

65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body T30 613
region unspecified

66 Malaria Unspecified malaria B54 35

67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy E46 662

malnutrition
68 Mastitis Inflammatory disorders of N61 742
breast

69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal H04.1 193

gland

70 Migren Migraine, unspecified G43.9 313

71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507

71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507

72 Miopia ringan Myopia H52.1 216

73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521

74 Morbili tanpa komplikasi Measles without B05.9 29

complication (Measles NOS).
75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22 575

76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628

77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 246

78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249

79 Parotitis Mumps B26 172

80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to Pediculus B85.0 531

humanus capitis

81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0 180

82 Perdarahan subkonjungtiva Other specified disorders of H57.8 207

eye and adnexa
82 Perdarahan subkonjungtiva Other specified disorders of H57.8 207
eye and adnexa

83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK

84 Pitiriasis rosea L42 582

85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541

86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, J18.0 457

unspecified
86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, J18.0 457
unspecified

87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218

88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, T78.2 74

unspecified

89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4 524

90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux K21.9 114
disease without
oesophagitis

91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis J00 487

(common cold)

92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4 494

93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491

94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal O70.0 733
laceration during delivery

95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259

96 Skabies Scabies B86 528

97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184

97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184

98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190

99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187

100 Tension headache Tension–type headache G44.2 309

101 Tetanus Other tetanus A35 327

101 Tetanus Other tetanus A35 327

102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421

103 Tuberkulosis paru tanpa Respiratory tuberkulosis, A15 13

komplikasi bacteriologically and
histologically confirmed

104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50 599

105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767

106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without B01.9 32

complication (Varicella NOS)

107 Vertigo (Benign paroxysmal Dizziness and giddiness R42 319

positional vertigo)

108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511

109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771

110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45 387

111 Trikiasis Entropion and trichiasis of H02 229

eyelid

112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232

112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232

113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK

114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related K12 108
lesions

115 Pielonefritis tanpa komplikasi Acute tubulo-interstitial N10 669

nephritis (applicable to:
acute pyelonephritis)

116 Fimosis Phimosis N47 673

116 Fimosis Phimosis N47 673

117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676

118 Sindrom duh (discharge) Complication associated N98.9 751

genital (gonore dan with artificial fertilization,
nongonore) unspecified

119 Infeksi saluran kemih bagian Urinary tract infection, site N39.0 666
bawah not specified
120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767

121 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK

122 Abses folikel rambut atau *tidak ditemukan Panduan

kelenjar sebasea Klinis di KMK

123 Cracked nipple Cracked nipple associated O9212; 748

with the
puerperium; Cracked nipple
associated with lactation O9213
124 Inverted nipple Retracted nipple associated O92.02; 745
with the O92.03
puerperium; Retracted
nipple associated with
lactation

125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK

126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK

127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280 88

127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280 88

128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower I83.0; 618

extremities with ulcer; Ulcer L97
of lower limb, notelsewhere
classified

129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK

130 Impetigo Impetigo L01 544

131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02 545

131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02 545

132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0 544

133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle L02 544

and carbuncle

134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584

135 Erisipelas Erysipelas A46 549

136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.4 587

subcutaneous tissue

137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9 52

138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3 535

139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594

140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2 590

141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578

142 Vulnus laseratum, punctum Open wound of unspecified T14.1 303

body region
142 Vulnus laseratum, punctum Open wound of unspecified T14.1 303
body region

143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK

144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK
FORM SELF ASSESSMENT
144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER

ngkari salah satu)

un) diisi sesuai tanggal pengisian

Dapat Tuntas Ditangani Kendala

di Faskes Saudara
(*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. bila status asmatikus rujuk
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
alat pemeriksaan terbatas □ Mampu
- ………………………………………. Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
 fisioterapi tidak tersedia □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
keterbatasan alat □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. tergantung posisi benda asin g
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
keterbatasan alat □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. tergantung jenis benda asing
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
V

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
tidak ada alkes/ alat pemeriksaan □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ………………………………………. kompetensi tidak mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
tidak ada laborat yg menunjang karena DHF butuh pengawasan lebih ketat
- ………………………………………. - ……………………………………….
 - ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
 - ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
V

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
obat tidak tersedia - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
 - ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
obat tidak dicover bpjs - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
laboratorium terbatas - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. perlu pengawasan lebih ketat
- ………………………………………. tergantung penyebab
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. bisa menimbulkan komplikasi yang beresiko
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
laborat tidak menunjang biasanya ditemukan sudah terjadi komplikasi
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
 - ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
tidak ada lab - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
 V

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
tidak ada laborat □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
tidak ada lab penunjang - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
alat pemeriksaan terbatas □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
 - ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tidak tersedia obat - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
tidak ada lab CD4 - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. bila tidak memerlukan tindakan lebih lanjut
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
 - ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. bila tidak ada komplikasi yg menyertai
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
V

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tidak ada obat - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. butuh pengawasan
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. butuh pengawasan dan tindakan lebih lanjut
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
 - ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tidak memiliki obat - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
tidak ada laborat untuk pemeriksaan□ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. kerjasama dengan puskesmas
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. resiko tinggi terjadi komplikasi
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. butuh tindakan lebih lanjut
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. tergantung luas luka bakar.
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
obat - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
butuh laborat lebih lanjut kerjasama dengan puskesmas
lab penunjang - - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
 - ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. butuh monitoring dan penanganan spesialis anak
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
V

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
tidak ada alat penunjang □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. tidak ada alat
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
 - ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. butuh penatalkasaan
komprehensif denfan ahli lain
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
 - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
 V
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. sesuai derjat / keparahan penyakit
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
butuh alat penunjang □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. butuh monitoring
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
 - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
 - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. butuh monitoring
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
 V
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. butuh pengawasan ketat
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. butuh pemeriksaan penunjang
- ………………………………………. kerjasama dengan puskesmas
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
 - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. tergantung penyebab
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
 - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. butuh kerjasama dengan ahli
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
tidak ada alat penunjang □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. butuh kerjasama dengan ahli
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
 V

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

tidak ada alat penunjang □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. butuh kerjasama dengan ahli
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. butuh pemantauan
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
V
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
tidak ada alat penunjang □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
tidak ada alat penunjang □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. butuh pemeriksaan lanjutan
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
 - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
 - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. bila tidak ada komplikasi yg menyertai
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
V
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
 - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
 - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Pimpinan FKTP

TTD dan Stampel

(………………………………………………………………………..)
n spesialis anak