SURAT RUJUKAN PASIEN R/1/a

NO : / 440 / PKM / / 2023 Tanggal : / / 2023

Perihal : Rujukan Pasien Jam : .............................
Kepada Yth.
GAKIN Kartu = ada / tidak
Dokter................ POLI..................
No : ____________________________
NON GAKIN di-

Umum ASKES JamsostekK BPJS ..........................................

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama : Umur : Tahun L/P

Alamat Lengkap :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik : TD : / mmHg, S: ℃

Diagnosa Klinis :

Pengobatan yang telah diberikan

Dokter / Bidan / Perawat

Yang Mengirim Rujukan

______________________
NIP.
 SURAT RUJUKAN PASIEN R/1/a

NO : 01 / 440 / PKM / III / 2022 Tanggal: 04 / 03 / 2022

Perihal : Rujukan Pasien Jam : .............................
Kepada Yth.
GAKIN Dokter
Kartu = ada / tidak

No : 800/6490/UPTPK/XII/2021 Poli Jiwa

NON GAKIN di- RSUD SELONG

Umum ASKES JamsostekK BPJS

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama : Lalu Dian Kusuma Wijaya Umur : 37 Tahun L

Alamat Lengkap : Kp. Nyakap, Desa Masbagik Selatan, Kec. Masbagik

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik : TD : 120 / 80 mmHg, S: 36 ℃

Diagnosa Klinis :

Pengobatan yang telah diberikan

Dokter / Bidan / Perawat

Yang Mengirim Rujukan

dr. Widia Andrilia