DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK

Jln. TGH. Mahsun Masbagik Selatan – Tlpn. 0376 (631183)

SURAT KETERANGAN SAKIT/ISTIRAHAT

No : / 440 / PKM / IX / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pemeriksa pada Puskesmas Masbagik, dengan ini
menerangkan kepada :
Nama : _______________________________
Umur : _______________________________
Jenis Kelamin : _______________________________
Alamat : _______________________________________________________________
Memang benar yang bersangkutan sedang sakit dan sudah diperiksa di Puskesmas Masbagik, dan
diberikan istirahat selama ____________________( ) hari sejak tanggal, ____________________ s/d
____________________ tanggal dengan diagnosa medis _______________________________
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Masbagik, ................................
Dokter Puskesmas Masbagik

dr. SITI HIDAYATI

NIP. 19840801 201101 2 012

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

 UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. TGH. Mahsun Masbagik Selatan – Tlpn. 0376 (631183)

SURAT KETERANGAN SAKIT/ISTIRAHAT

No : / 440 / PKM / XI / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pemeriksa pada Puskesmas Masbagik, dengan ini
menerangkan kepada :
Nama : _______________________________
Umur : _______________________________
Jenis Kelamin : _______________________________
Alamat : _______________________________________________________________
Memang benar yang bersangkutan sedang sakit dan sudah diperiksa di Puskesmas Masbagik, dan
diberikan istirahat selama ____________________( ) hari sejak tanggal, ____________________ s/d
____________________ tanggal dengan diagnosa medis _______________________________
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Masbagik, .................................
Dokter Puskesmas Masbagik

dr. Maulina Dian Santika

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jln.TGH Mahsun Masbagik Selatan – Tlpn. 0376 (631183) Lombok Timur

SURAT KETERANGAN SAKIT/ISTIRAHAT

No : / 440 / PKM / X / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pemeriksa pada Puskesmas Masbagik, dengan ini
menerangkan kepada :
Nama : _______________________________
Umur : _______________________________
Jenis Kelamin : _______________________________
Alamat : _______________________________________________________________
Memang benar yang bersangkutan sedang sakit dan sudah diperiksa di Puskesmas Masbagik, dan
diberikan istirahat selama ____________________( ) hari sejak tanggal, ____________________ s/d
____________________ tanggal dengan diagnosa medis _______________________________
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Masbagik, .................................
Dokter Puskesmas Masbagik

dr. WIDIA ANDRILIA