PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS LEMAHABANG PUSKESMAS LEMAHABANG
Jl. Raya Citarik Desa Jatibaru Cikarang Timur Jl.Raya Citarik Desa Jatibaru Kecamatan Cikarang Timur

SURAT KETERANGAN HAMIL SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : __________________________ Umur : _______ Nama : __________________________ Umur : _______

Alamat : _________________________________________ Alamat : _________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________ Pekerjaan : _________________________________________

Pada hasil pemeriksaan pasien di nyatakan hamil minggu Pada hasil pemeriksaan pasien di nyatakan hamil minggu
Dengan tafsiran persalinan tanggal .. Dengan tafsiran persalinan tanggal ..
Demikian surat keterangan ini kami perbuat, untuk dapat dipergunakan Demikian surat keterangan ini kami perbuat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.

Cikarang Timur,__________ Cikarang Timur,____________

Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

________________________ ________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMAHABANG
Jl.Raya Citarik Desa Jatibaru Kecamatan Cikarang Timur SURAT KETERANGAN DIRAWAT

INFORMED CONSENT
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : __________________________ Umur : _______ Nama : __________________________ Umur : _______
Alamat : _________________________________________ Alamat : _________________________________________
Nomor Kartu Identitas : ________________________________ _________ Pekerjaan : _________________________________________

Pada hasil pemeriksaan pasien di nyatakan hamil minggu Pada hasil pemeriksaan pasien di nyatakan hamil minggu
Dengan tafsiran persalinan tanggal .. Dengan tafsiran persalinan tanggal ..
Demikian surat keterangan ini kami perbuat, untuk dapat dipergunakan Demikian surat keterangan ini kami perbuat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.

mestinya.

Cikarang Timur ._______

Cikarang Timur,__________
Dokter yang Merawat Yang Menyatakan
Dokter yang memeriksa

________________________ _______________________ ________________________

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMAHABANG
Jl.Raya Citarik Desa Jatibaru Kecamatan Cikarang Timur
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMAHABANG PUSKESMAS...........................................
Jl.Raya Citarik Desa Jatibaru Kecamatan Cikarang Timur Jl. .

INFORMED CONSENT INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : __________________________ Umur : _______ Nama : __________________________ Umur : _______
Alamat : _________________________________________ Alamat : _________________________________________
Nomor Kartu Identitas : ________________________________ _________ Nomor Kartu Identitas : ________________________________ _________

dengan ini menyatakan tidak bersedia / menolak dirujuk ke fasilitas kesehatan dengan ini menyatakan tidak bersedia / menolak dirujuk ke fasilitas kesehatan
tingkat lanjut dan akan meneruskan perawatan di Puskesmas Lemahabang dari tingkat lanjut dan akan meneruskan perawatan di Puskesmas .. dari
tanggal ____________ sampai dengan tanggal ___________ tanggal ____________ sampai dengan tanggal ___________

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.

Bantarujeg, _____________ Taaga, _____________

Dokter yang Merawat Yang Menyatakan Dokter yang Merawat Yang Menyatakan

_______________________ ________________________ _______________________ ________________________

 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS.......................................
Jl. ..

INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : __________________________ Umur : _______
Alamat : _________________________________________
Nomor Kartu Identitas : ________________________________ _________

dengan ini menyatakan tidak bersedia / menolak dirujuk ke fasilitas kesehatan

tingkat lanjut dan akan meneruskan perawatan di Puskesmas.. dari
tanggal ____________ sampai dengan tanggal ___________

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Talaga, _____________

Dokter yang Merawat Yang Menyatakan

_______________________ ________________________