Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAN SWAB ANTIGEN SURAT PERNYATAAN KESEDIAN SWAB ANTIGEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Siswa : ______________________________________________ 1. Nama Siswa : ______________________________________________
Kelas/No. Absen : __________ / ________ SMP Negeri 19 Malang Kelas/No. Absen : __________ / ________ SMP Negeri 19 Malang
Alamat : ______________________________________________ Alamat : ______________________________________________
menyatakan bahwa saya bersedia/tidak bersedia*) mengikuti kegiatan Swab menyatakan bahwa saya bersedia/tidak bersedia*) mengikuti kegiatan Swab
Antigen yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan serta Dinas Pendidikan dan Antigen yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan serta Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kota Malang dalam rangka memaksimalkan Pembelajaran Tatap Muka Kebudayaan Kota Malang dalam rangka memaksimalkan Pembelajaran Tatap Muka
Terbatas (PTMT). Terbatas (PTMT).
Alasan : ______________________________________________ Alasan : ______________________________________________

2. Nama Orang Tua : ______________________________________________ 2. Nama Orang Tua : ______________________________________________


Alamat : ______________________________________________ Alamat : ______________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________ Pekerjaan : ______________________________________________
menyatakan bahwa kami mengizinkan/tidak mengizinkan*) putra/putri menyatakan bahwa kami mengizinkan/tidak mengizinkan*) putra/putri
kami mengikuti kegiatan Swab Antigen yang diselenggarakan oleh Dinas kami mengikuti kegiatan Swab Antigen yang diselenggarakan oleh Dinas
Kesehatan serta Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Malang dalam rangka Kesehatan serta Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Malang dalam rangka
memaksimalkan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT). memaksimalkan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT).
Alasan : ______________________________________________ Alasan : ______________________________________________
Demikian pernyataan dari kami. Pernyataan ini kami buat dengan Demikian pernyataan dari kami. Pernyataan ini kami buat dengan
sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun. sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Malang, Malang,
Orang Tua, Siswa, Orang Tua, Siswa,

_____________ ______________ _____________ ______________

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai