Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Siswa : ______________________________________________ 1. Nama Siswa : ______________________________________________
Kelas/No. Absen : __________ / ________ SMP Negeri 19 Malang Kelas/No. Absen : __________ / ________ SMP Negeri 19 Malang
Alamat : ______________________________________________ Alamat : ______________________________________________
menyatakan bahwa saya bersedia/tidak bersedia*) mengikuti kegiatan Swab menyatakan bahwa saya bersedia/tidak bersedia*) mengikuti kegiatan Swab
Antigen yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan serta Dinas Pendidikan dan Antigen yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan serta Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kota Malang dalam rangka memaksimalkan Pembelajaran Tatap Muka Kebudayaan Kota Malang dalam rangka memaksimalkan Pembelajaran Tatap Muka
Terbatas (PTMT). Terbatas (PTMT).
Alasan : ______________________________________________ Alasan : ______________________________________________
Malang, Malang,
Orang Tua, Siswa, Orang Tua, Siswa,