Surakarta, _____________________ 2023

Yth. Dekan
Sekolah Vokasi
Universitas Sebelas Maret

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : __________________________________
NIM : __________________________________
Program Studi : __________________________________
Jumlah UKT : __________________________________

Bermaksud mengajukan dispensasi UKT (Keringanan UKT/Pembebasan UKT

semester Februari 2023 – Juli 2023/Penurunan grade UKT mulai semester Februari
2023 – Juli 2023) karena :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Berikut saya sertakan pula scan berkas pendukung permohonan dispensasi UKT,
antara lain :
1. Kartu Keluarga
2. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan / Kartu Keluarga Sejahtera /
Kartu Program Keluarga Harapan
3. Kartu Rencana Studi Semester Agustus 2022 – Januari 2023
4. Bukti Bayar UKT (Print dari sistem : siakad.uns.ac.id)
5. Surat Keterangan penghasilan orang tua di atas Meterai Rp. 10.000,00 atau struk
gaji orang tua bagi yang PNS/TNI/Polri/Perusahaan.
6. Surat Keterangan Kematian orang tua (Ayah dan atau Ibu) bagi anak yatim, anak
piatu, atau anak yatim piatu.

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami
mengucapkan terima kasih.

Orang tua Mahasiswa

( ______________________________ ) ( ______________________________ )

Mengetahui,
Ketua RT.

( _____________________________ )