_____________________ _____________________
_____________________ _____________________
_____________________ _____________________
_____________________ _____________________
SURAT IZIN PULANG SURAT IZIN PULANG
Diterangkan Bahwa : Diterangkan Bahwa :
Nama : _______________________ Nama : _______________________
Hari/Tanggal : _______________________ Hari/Tanggal : _______________________
Kelas : _______________________ Kelas : _______________________
Alasan : _______________________ Alasan : _______________________
Di Izinkan pulang / meninggalkan kelas pada jam Di Izinkan pulang / meninggalkan kelas pada jam
____ sampai dengan Jam ______ ____ sampai dengan Jam ______
Guru Piket, Kesiswaan, TU Guru Piket, Kesiswaan, TU
_____________________ _____________________
_____________________ _____________________
_____________________ _____________________
_____________________ _____________________