_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
NB : Dibuat rangkap 2 (dua) dan Setelah Surat Ijin Masuk Kelas ditandatangani orang tua/Wali NB : Dibuat rangkap 2 (dua) dan Setelah Surat Ijin Masuk Kelas ditandatangani orang tua/Wali
Siswa, harap dikumpulkan : 1lembar ke Wali Kelas dan 1 lembar ke BK sebagai arsip. Siswa, harap dikumpulkan : 1lembar ke Wali Kelas dan 1 lembar ke BK sebagai arsip.