SURAT IJIN MENINGGALKAN KELAS / SEKOLAH SURAT IJIN MENINGGALKAN KELAS / SEKOLAH

Hari / Tanggal : _____________________________________________________ Hari / Tanggal : _____________________________________________________

Nama Siswa : _____________________________________ Kelas : _________ Nama Siswa : _____________________________________ Kelas : _________
Alamat : _____________________________________________________ Alamat : _____________________________________________________
Alasan : _____________________________________________________ Alasan : _____________________________________________________

Diijinkan : MENINGGALKAN KELAS / SEKOLAH Diijinkan : MENINGGALKAN KELAS / SEKOLAH

Pada Jam : _____________________________________________________ Pada Jam : _____________________________________________________
Keterangan : Kembali / Tidak kembali ke sekolah *) Coret salah satu Keterangan : Kembali / Tidak kembali ke sekolah *) Coret salah satu

Mengetahui Pati, ………………………………… Mengetahui Pati, …………………………………

Orang Tua /Wali Siswa Guru Pengajar/ Piket / BK Orang Tua /Wali Siswa Guru Pengajar/ Piket / BK

…………………………………….. ……………………………………….. …………………………………….. ………………………………………..

NB : Dibuat rangkap 3 (tiga) : 1 lembar ditinggal di kelas, yang dua lembar di bawa siswa, dan NB : Dibuat rangkap 3 (tiga) : 1 lembar ditinggal di kelas, yang dua lembar di bawa siswa, dan
Setelah Surat Ijin Meninggalkan Kelas/Sekolah ditandatangani orang tua/Wali Siswa, harap Setelah Surat Ijin Meninggalkan Kelas/Sekolah ditandatangani orang tua/Wali Siswa, harap
dikumpulkan : 1 lembar ke Wali Kelas dan 1 lembar ke BK sebagai arsip. dikumpulkan : 1 lembar ke Wali Kelas dan 1 lembar ke BK sebagai arsip.