LEMBAGA PENDIDIKAN NASIONAL SATU

BIMBINGAN DAN KONSELING

PROGRAM
PENANGANAN, PENGARAHAN DAN PEMBINAAN
SISWA

Jl. Raya Hankam, Bojong Nangka II/38, Pondok Melati – Bekasi 17414, Indonesia
Telp. (021) 846991464, NPWP : 02.159.480.9-432.000 – www.nassaschool.com
 RENCANA PENANGANAN, PENGARAHAN DAN PEMBINAAN
SEMESTER … (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN…

Nama Siswa : (inisial/disamarkan)

Kelas/Semester :
Hari, tanggal :
Pertemuan ke- :
Waktu :
Tempat :
Kondisi yang Nampak/keluhan :

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Bekasi, tanggal.....,……….20…

Mengetahui,

Guru BK/Konselor Wali kelas Guru Mapel/Staf Kepala Sekolah,

…………………. …………. ……………. ………………

 BERITA ACARA
PENANGANAN, PENGARAHAN DAN PEMBINAAN
SISWA

Sehubungan dengan adanya kegiatan penanganan masalah dalam rangka mencari

solusi/jalan keluar, melaksanakan program pembinaan dan menerapkan sanksi sesuai
peraturan maka sekolah telah mengundang ananda………, kelas……. untuk menemui guru
BK pada hari ………. tanggal……….bulan…………tahun………. pukul……………s/d
pukul………..
Pertemuan dapat dilakukan sesuai rencana atau ditunda karena dan dilakukan pada
hari…………tanggal…………alasan penundaan……..

Agenda pembicaraan:
1) .........................................................................................................................................

2) .........................................................................................................................................

3) .........................................................................................................................................

4) .........................................................................................................................................

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan atau
paksaaan dari siapapun dari dan pihak manapun.
Bekasi, tanggal…..,….tahun…..
Mengetahui,
Guru BK/Konselor Wali kelas Guru Terkait Kepala Sekolah,

…………………. …………. ……………. ……………....

BERITA ACARA
PENANGANAN, PENGARAHAN DAN PEMBINAAN
ORANGTUA

Sehubungan dengan adanya kegiatan penanganan siswa/i, maka sekolah nasional 1

mengundang ibu/bapak untuk menemui pihak sekolah pada hari ……….

3
tanggal……….bulan…………tahun………. pukul……………s/d pukul……….., telah
datang orangtua/wali siswa/i dari:
Nama :
Kelas :
Alamat :
Adapun kegiatan yang dilakukan adalah untuk membicarakan masalah perkembangan
penanganan siswa/i di atas. Orangtua/wali siswa diharapkan dapat memberikan kelancaran
dalam proses penanganan siswa/i disekolah :
Adapun hasil yang telah didapat adalah :
1) .........................................................................................................................................
2) .........................................................................................................................................
3) .........................................................................................................................................
4) .........................................................................................................................................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan atau
paksaaan dari siapapun dari dan pihak manapun.
Bekasi, tanggal…..,….tahun…..
Mengetahui,
Guru BK/Konselor Wali kelas Guru Terkait Kepala Sekolah,

…………………… ……………… ........................ ...........................

LAPORAN PENANGANAN, PENGARAHAN DAN PEMBINAAN

PERSESI KONSELING INDIVIDU/KELOMPOK

1. Nama Siswa (inisial/disamarkan) :

2. Kelas/Semester :
3. Hari, tanggal :
4. Pertemuan ke- :
5. Waktu :
6. Tempat :
7. Hasil yang dicapai :
...................................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Bekasi, tanggal…..,….tahun…..
Mengetahui,
Guru BK/Konselor Wali kelas Guru Terkait Kepala Sekolah,

…………………. …………. ……………. ……………….

LAPORAN PELAKSANAAN PENANGANAN, PENGARAHAN DAN PEMBINAAN

INDIVIDU/KELOMPOK
SEMESTER…(GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN …

1. Nama Siswa (inisial/disamarkan) :

2. Kelas/Semester :
3. Hari, tanggal :
4. Tempat :
5. Hasil akhir yang dicapai :
...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

5
 ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Bekasi, tanggal.....,……….20…

Mengetahui,
Guru Terkait Wali Kelas Guru BK Kepala Sekolah

…………….. …………… …………. ………………...

KETERANGAN KEJADIAN

Sehubungan dengan adanya persoalan yang perlu ditangani. Pada hari ………
tanggal……..bulan…………….tahun…………. pukul………..WIB. Tempat………..
Pihak yang menerima laporan
Nama :.……………………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………………….
Laporan tentang :…………………………………………………………….
Pihak yang melaporkan
Nama :……………………………………………………………..
Jabatan :……………………………………………………………..
Melaporkan bahwa :……………………………………………………………..
telah terjadi
Dibawah ini saya yang menerima laporan telah meminta keterangan/memeriksa kejadian.
Keterangan yang diperoleh sebagai berikut:
1. Korban
A. Nama :……………………………………………………………
B. Kelas :……………………………………………………………
C. Usia :……………………………………………………………
D. Jenis kelamin :……………………………………………………………
2. Pelaku
A. Nama :…………………………………………………………….
B. Kelas :…………………………………………………………….
C. Usia :…………………………………………………………….
D. Jenis kelamin :…………………………………………………………….

3. Saksi
A. Nama :…………………………………………………………….
B. Kelas/jabatan :…………………………………………………………….
C. Usia :…………………………………………………………….
D. Jenis kelamin :…………………………………………………………….
4. Kerugian :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

5. Barang bukti :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
6. Kronologis kejadian :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
7. Tindakan yang di ambil :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
7
 ..............................................................................................................................................
Demikian berita acara pemeriksaan kejadian ini saya buat dengan sebenarnya serta dapat
dipertanggung jawabkan atas kebenarannya. Kemudian ditutup dan ditanda tangani pada
hari dan tanggal serta tempat seperti yang tersebut diatas.
Bekasi, tanggal.....,……….20…
Mengetahui
Guru BK/Konselor Orangtua Wali kelas Guru Terkait Kepala Sekolah,

…………………. …………. …………… ……………….

pelapor terlapor saksi 1 saksi 2

............................ .................. ................... ................

PERNYATAAN

Terkait dengan penanganan persoalan yang dihadapi untuk menyelesaikan persoalan

tersebut. Maka agar persoalan dapat diselesaikan dengan sebaik-baiknya. Dibawah ini saya
yang terkait dengan persoalan yang dihadapi menyatakan bahwa seluruh data/keterangan
yang telah diambil/disimpan merupakan data/keterangan yang dinyatakan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Saya bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
pernyataan yang saya berikan untuk mendukung penyelesaian persoalan yang dihadapi.

1. Saksi
Nama :
 Jabatan/kelas :
2. Pelaku
Nama :
Kelas :
3. Korban
Nama :
Kelas :
Bekasi, tanggal…..,….tahun…..
Mengetahui,
Guru BK/Konselor Wali kelas Guru Terkait Kepala Sekolah,

…………………... …………. ……………. ……………….

Saksi Pelaku Korban

…………. ……….. ………..

LAPORAN PENANGANAN,
PENGARAHAN DAN PEMBINAAN SISWA
Nama :
Divisi/Jabatan :

Hari,
No. Nama Kelas Waktu Kejadian Uraian Kejadian Tindakan
Tanggal

9
 Bekasi, tanggal…..,….tahun…..
Mengetahui,
Guru Terkait Wali Kelas Guru BK Kepala Sekolah

…………….. …………… …………. ………………...

Hari,
No. Nama Kelas Waktu Kejadian Uraian Kejadian Tindakan
Tanggal
 Bekasi, tanggal…..,….tahun…..
Mangetahui,
Guru Terkait Wali Kelas Guru BK Kepala Sekolah

…………….. …………… …………. ………………...

11
 KARTU PELANGGARAN

Nama siswa/i :

Kelas :

Hari, tgl :

Waktu :

Pelanggaran ke :

Jenis pelanggaran :

Nama saksi :

Divisi :

Paraf :

Note (Lampirkan bukti berupa foto)

 WAWANCARA PENERIMAAN SISWA BARU

I. IDENTITAS SISWA

1. Nama :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Usia :
4. Jenis Kelamin :
5. Pendidikan :
6. Alamat :

II. DATA PELENGKAP SISWA

1. Apakah riwayat perkembangan Ananda sejak lajir hingga saat ini sesuai
dengan tahapan usianya ?
..............................................................................................................................
2. Bagaimana perkembangan Ananda disekolah atau jenjang sebelumnya?
..............................................................................................................................
3. Apakah Ananda sudah mampu untuk mandiri ? sebutkan contohnya !
............................................................................................................................
4. Apakah Ananda sudah mandiri dalam toilet training ?
..............................................................................................................................
5. Apakah Ananda sudah bisa membereskan barang-barangnya sendiri ?
..............................................................................................................................
6. Apakah Ananda suka menyuruh orang lain misalnya mengambilkan
barang dll?
..............................................................................................................................
7. Apakah Ananda melaksanakan ibadah di rumah ? seberapa banyak
intensitasnya?
..............................................................................................................................
8. Apakah Ananda memiliki riwayat penyakit serius ?
..............................................................................................................................
9. Hal-hal penting apa yang perlu diketahui sekolah berkaitan dengan
kebiasan Ananda di rumah ?
............................................................................................................................
10. Apakah Ananda memiliki saudara tiri ?
............................................................................................................................
11. Apakah Ananda memiliki ibu tiri ?
..............................................................................................................................
12. Bagaimana hubungan Ananda dengan keluarga tiri ?
............................................................................................................................
13. Apakah Ananda tinggal serumah dengan orangtua, saudara kandung atau
orang lain yang tinggal serumah?
............................................................................................................................

13
III. IDENTITAS ORANGTUA (IBU)
1. Nama :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Usia :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Nomor telepon rumah :
7. Nomor HP :
8. Alamat :

IV. IDENTITAS ORANGTUA (BAPAK)

1. Nama :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Usia :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Nomor telepon rumah :
7. Nomor HP :
8. Alamat :

V. DATA PELENGKAP ORANGTUA

1. Apakah saudara memiliki riwayat penyakit tertentu hingga membutuhkan
penanganan khusus ?
...............................................................................................................................
2. Apakah saudara pernah mengunjungi tenaga ahli seperti
psikolog/psikiater untuk memeriksakan kesehatan ?
...............................................................................................................................
3. Jika memang pernah mengunjungi tenaga ahli seperti psikolog/psikiater,
seberapa sering anda melakukan kunjungan tersebut ?
..............................................................................................................................
4. Apakah selama proses penanganan psikolog/psikiater anda merasa ada
perubahan dalam diri anda ?
............................................................................................................................
5. Bagaimana saudara mengatasi permasalahan hidup yang sedang saudara
alami, seperti management stress dll ?
............................................................................................................................
6. Apakah saudara memiliki penyakit fisik tertentu ?
..............................................................................................................................
7. Jika memang memiliki penyakit fisik bagaimana cara saudara dalam
memberikan pengasuhan kepada ananda ?
..............................................................................................................................
8. Apakah saudara pernah mengabaikan Ananda saat saudara memiliki
rutinitas kerja yang padat ?
...............................................................................................................................
9. Apakah perkerjaan anda menghambat anda dalam mengasuh anak ?
..............................................................................................................................
10. Bagaimana anda membagi waktu antara pekerjaan dengan mengasuh
Ananda ?
..............................................................................................................................
11. Bagaimana cara saudara dalam mengasuh Ananda dirumah ?
...........................................................................................................................
12. Jika Ananda melakukan kesalahan dirumah bagaimana saudara mengatasi
hal tersebut ?
..............................................................................................................................
13. Apakah saudara memberikan hukuman kepada Ananda jika melakukan
kesalahan ?
..............................................................................................................................
14. Apakah saudara menegur Ananda jika nilai akademik menurun ?
............................................................................................................................
15. Apakah saudara tidak menasehati ananda jika nilai akademik menurun ?
..............................................................................................................................
16. Ketika terdapat diskusi keluarga apakah saudara mendengarkan masukan
dari Ananda ?
............................................................................................................................
17. Apakah saudara menegur Ananda jika tidak melakukan hal yang tidak
sesuai dengan keinginan Ananda?
............................................................................................................................
18. Bagaimana cara saudara mengarahkan Ananda ketika melakukan
kesalahan ?
............................................................................................................................
19. Jika Ananda melakukan hal yang baik, apakah saudara memberikan
hadiah kepada ananda ?
...........................................................................................................................
20. Berapa kali dalam sebulan pergi bersama dengan anak ?
..............................................................................................................................
21. Seberapa sering anak berbagi pengalaman dengan orangtua dalam waktu
2 minggu terakhir?
..............................................................................................................................

Bekasi,……………20….
Orangtua/Wali murid
Lembaga Pendidikan Nasional 1

………………………………....

15