PELAPORAN INDIKATOR PROGRAM

PUSKESMAS ..........2018

BULAN :
K4 PF KN1

NO DESA JUMDUK Sasaran

Sasaran Sasaran
Ibu Hamil Absolut % Ibu Absolut % Lahir Absolut %
Bersalin Hidup

PUSKESMAS
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas ....... Penanggung Jawab Program
Kecamatan .......
 PELAPORAN INDIKATOR PROGRAM
PUSKESMAS ...........................

BULAN :

Puskesmas Puskesmas yang

Posyandu Posyandu Puskesmas
Melaksanakan Kelas Melaksanakan Melaksanakan
Melaksanakan melaksnakan
Ibu Hamil Orientasi P4K Penjaringan Kelas 1 Penjaringan Kelas 1, kegiatan kesehatan
NO Desa 7 & 10 remaja

Absolut Absolut
Absolut % Absolut % % % Absolut %
Sekolah Sekolah

Puskesmas

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas........ Penanggung Jawab Program
 PUSKESMAS ............................
KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN KELUARGA

BULAN :

Posyandu
Posyandu
Jumlah Melaksaka Jumlah PUS Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Kunjungan Nifas
melaksanak Persalinan Kunjungan Neonatal
Kunjungan ANC n Orientasi yang bersalin di Metode Kontrasepsi Cara Modern (KF)
an kelas ibu
P4K faskes yang
VIT A
NO. DESA mendapatkan
NIFAS
PN DI pelayanan KB
PN DI pasca
NON
K1 K4 (JML) (JML) PN FASYAN persalinan Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP KF1 KF2 KF3 KN1 KN Lengkap PKN
FASYAN
KES
KES

PUSKESMAS

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas........................... Penanggung Jawab Program
 PUSKESMAS.............................
LAPORAN SASARAN KESEHATAN KELUARGA
BULAN :
Sasaran Indikator

Sasaran "0-28 Jumlah Jumlah Lansia

No DESA Jumlah Jumlah Jumlah
Sasaran hr" Tahun Sasaran Sasaran Anak Pra
Sasaran Sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Peserta Peserta Peserta JUMLAH
Bumil Lahir (suviving 0 - 4 Prasekolah (5 Lansia Umur Umur Puskesmas
BULIN PUS SD SMP SMU didik didik didik
Hidup infant) / tahun - 6 th) (45-59 60- 69 ≥ 70
kelas 1 kelas 7 kelas 10
Neonatal Thn) tahun tahun

PUSKESMAS

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas........................... Penanggung Jawab Program
 LAPORAN SARANA KESEHATAN KELUARGA
PUSKESMAS...................................
BULAN:
Desa
Jml PKRT yang Puskesmas yang Puskesmas
Jml Rumah ada di Jml dokter Puskesmas PKM PKM Melaks membina bayi/ yang
Jml Yang Jumlah Panti Werdha Puskesmas balita/ anak usia
NO DESA JML Komda Lansia yg dibina Tunggu desa(Program Umum di Mampu Mampu Supervisi Mampu KtA sekolah/ remaja membina SLB
Posyandu Memiliki Kelahiran Kespro Puskesmas PONED PP-KtP Fasilitatif terlantar di Melalui
Melaksanak Posyandu Terpadu) panti/LKSA program UKS
an P4K Lansia

5
PUSKESMAS

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas ........................ Penanggung Jawab Program

HAL 1
HAL .2
Bidan Dukun Beranak Cakupan puskesmas yang melaksanakan MTBS Cakupan puskesmas yang melaksanakan SDIDTK

Jumlah
Puskesmas yang Puskesmas
Puskesmas yang melaksanakan yang
Jumlah Jumlah RTK
Puskesmas yang membina melaksanakan Stimulasi  Deteksi Tenaganya Puskesmas Cakupan Desa yang (Rumah
pelayanan dan Intervensi Telah 80-100% 60-<80% Jumlah melaksanakan kelas
Lapas/Rutan Neonatal Esensial Dini Tumbuh Mendapat yang memiliki Jml Bidan Jml BDD Jml BDD Puskesmas 80-100% balita 60-<80% balita ibu balita Tunggu
Lansia Kit Jml Total Jml Bidan Di Desa Tinggal di Punya Bidan Jml Dukun Jml Dukun balita balita sakit <60% balita sakit
yang yang dilakukan yang dilakukan
<60% balita yang Kelahiran)
sesuai standar Kembang Pelatihan Kes. Bidan di PKM Bermitra sakit yang yang di yang di MTBS dilakukan SDIDTK
(SDIDTK) Lansia dan (BDD) Desa Kit di MTBS MTBS melaksanakan SDIDTK  SDIDTK
Geriatri MTBS
 LAPORAN DATA SUBDIT USIA KESEHATAN REPRODUKSI
PUSKESMAS ..............................
BULAN :

Pelayanan Keluarga Berencana Peserta KB Aktif Jumlah Peserta KB Paska Persalinan

NO Desa Jml
PUS 4 T ber Kompli Kegagala Efek Drop Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Peserta KB Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jml Kb Paska
KB kasi n Samping Out Persalinan
Aktif

PUSKESMAS
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas ......................... Penanggung Jawab Program
 LAPORAN 10 PENYAKIT TERBANYAK PADA PRA LANSIA & LANSIA
PUSKESMAS ...........................

Jumlah 10 Penyakit Terbanyak Pada Pra Lansia dan Lansia

NO DESA
Pra Lansia (umur 45-59 Tahun) Lansia (Umur > 60 Tahun)
Hipertensi Artritis Stroke PPOK DM Kanker ISPA Lain-lain Hipertensi Artritis Stroke PPOK DM Kanker ISPA Lain-lain

1
2
3
4
5
PUSKESMAS

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas .................... Penanggung Jawab Program
 LAPORAN PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT (PWS) F1
PUSKESMAS ......................
BULAN :
Mempunyai Buku KIA K1 K4 TT1
Jumlah Estimasi
No Desa Penduduk Ibu Hamil Bulan Ini Kumulatif Bulan Ini Kumulatif Bulan Ini Kumulatif Bulan Ini Kumulatif
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1
2
3
4
5

Puskesmas

TT2 TT5 (Long Life) Fe1 Fe3 Deteksi Risiko

Bulan Ini Kumulatif Bulan Ini Kumulatif Bulan Ini Kumulatif Bulan Ini Kumulatif Tenaga Kesehatan Masyarakat

Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Kum % Abs % Kum %

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas ....................... Penanggung Jawab Program
 LAPORAN PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT (PWS) F2
PUSKESMAS..................................
BULAN:
Cakupan Penanganan Komplikasi

Estimasi Persalinan oleh Tenaga Kesehatan Tempat Persalinan

NO Desa Jumlah Ibu Estimasi Estimasi Obstetri Neonatal
Penduduk Ibu Nifas Neonatal
Bersalin
Non
Bulan Ini % Kum % Fasilitas Kum Kum Bulan Ini % Kum % Bulan Ini % Kum %
Fasilitas

1
2
3
4
5

Puskesmas

Cakupan Kunjungan Nifas Cakupan Kunjungan Neonatus

Vitamin A Nifas
KF1 KF2 KF3 KN1 KN LENGKAP

Abs % Kum % Abs % Kum % Abs % Kum % Abs % Kum % Bulan Ini % Kum % Bulan Ini % Kum %

13
12
12
8
15
60

Kunjungan Bayi dan Balita

Bayi Balita Mengetahui :
BBLR KUM OBSTET NEO
Kepala UPTD Puskesmas ........................ Penanggung Jawab Program
sasaran abs Kum % sasaran abs Kum %
 LAPORAN PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT (PWS)
PUSKESMAS...........................
Bumil 4 terlalu
Sasaran Sasaran Jumlah Anemia Bumil KEK
No Desa Terlalu muda < 20 th Terlalu Tua >35th Teralau banyak lbh dr 3 terlalu dekat
Ibu Hamil Bumil Risti
Obs % Kum % Obs % Kum % Obs % Kum % Obs % Kum % Obs % Kum % Obs % Kum %

1
2
3
4
5
PUSKESMAS

RESIKO TINGGI DAN KOMPLKASI

Jlh Abortus Jlh KTD
Bumil Risti Bulin
Bln Bln
Kum % Kum % Bln ini Kum
Obs % Kum % Obs % Kum ini Rjk Kum Slmt kum mati Kum ini Rjk Kum Slmt kum mati Kum

Maternal Komplikasi
Bufas obs Mengetahui :
% Kum %
Rjk Kum Slmt kum mati Kum Kum Kepala UPTD Puskesmas ...................... Penanggung Jawab Program
 PUSKESMAS ...........................
LAPORAN KEMATIAN NEONATUS

ANAK TANGGAL
NO DESA NAMA BAYI ORANG TUA L/P ALAMAT UMUR PENYEBAB PENOLONG TEMPAT KET. LAIN2
KE KEMATIAN

PUSKESMAS

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas ......................... Penanggung Jawab Program
 PUSKESMAS .....................................
LAPORAN KEMATIAN IBU
BULAN :
PENYEBAB TANGGAL TEMPAT
NO DESA NAMA IBU SUAMI UMUR IBU ALAMAT PENOLONG Ket
KEMATIAN KEMATIAN PERSALINAN
1

PUSKESMAS

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas .............................. Penanggung Jawab Program