Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Sakit 2020

    Diunggah oleh

    abe gesya
    31 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    SURAT SAKIT 2020

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    31 tayangan2 halaman

    Surat Sakit 2020

    Diunggah oleh

    abe gesya

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH DAERAH KAB.SUKABUMI PEMERINTAH DAERAH KAB.SUKABUMI PEMERINTAH DAERAH KAB.

    SUKABUMI
    DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
    PPK. BLUD. UPTD. PUSKESMAS GUNUNGGURUH PPK. BLUD. UPTD. PUSKESMAS GUNUNGGURUH PPK. BLUD. UPTD. PUSKESMAS GUNUNGGURUH
    Jl. Pelabuan II KM.10 Desa Sirnaresmi Kec.Gunungguruh Kab.Sukabumi 43156 Jl. Pelabuan II KM.10 Desa Sirnaresmi Kec.Gunungguruh Kab.Sukabumi 43156 Jl. Pelabuan II KM.10 Desa Sirnaresmi Kec.Gunungguruh Kab.Sukabumi 43156
    Email: pkm.gguruh@gmail.com Email: pkm.gguruh@gmail.com Email: pkm.gguruh@gmail.com

    SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT


    NO. _______/PKM-GG/XI 2019 NO. ______/PKM-GG/____/ 20___ NO. ______/PKM-GG/____/ 20___

    Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil
    pemeriksaan kami yang telah dilakukan kepada pasien; pemeriksaan kami yang telah dilakukan kepada pasien; pemeriksaan kami yang telah dilakukan kepada pasien;

    Nama : ______________________________________ Nama : ______________________________________ Nama : ______________________________________


    Umur : ______________________________________ Umur :_______________________________________ Umur :_______________________________________
    Alamat : ______________________________________ Alamat :_______________________________________ Alamat :_______________________________________
    ______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

    Diberikan istirahat selama ______ (_________) hari Diberikan istirahat selama ______ (_________) hari Diberikan istirahat selama ______ (_________) hari
    Terhitung mulai tanggal _____________________________ Terhitung mulai tanggal _____________________________ Terhitung mulai tanggal _____________________________
    Sampai dengan tanggal______________________________ Sampai dengan tanggal______________________________ Sampai dengan tanggal______________________________
    Demikian surat keterangan sakit ini diberikan untuk Demikian surat keterangan sakit ini diberikan untuk Demikian surat keterangan sakit ini diberikan untuk
    diketahui dan dipergunakan seperlunya. diketahui dan dipergunakan seperlunya. diketahui dan dipergunakan seperlunya.

    Gunungguruh,_________________20___ Gunungguruh,_________________20___ Gunungguruh,_________________20___


    Dokter Yang Memeriksa Dokter Yang Memeriksa Dokter Yang Memeriksa

    ____________________ ____________________ ____________________


    PEMERINTAH DAERAH KAB.SUKABUMI PEMERINTAH DAERAH KAB.SUKABUMI PEMERINTAH DAERAH KAB.SUKABUMI
    DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
    PPK. BLUD. UPTD. PUSKESMAS GUNUNGGURUH PPK. BLUD. UPTD. PUSKESMAS GUNUNGGURUH PPK. BLUD. UPTD. PUSKESMAS GUNUNGGURUH
    Jl. Pelabuan II KM.10 Desa Sirnaresmi Kec.Gunungguruh Kab.Sukabumi 43156 Jl. Pelabuan II KM.10 Desa Sirnaresmi Kec.Gunungguruh Kab.Sukabumi 43156 Jl. Pelabuan II KM.10 Desa Sirnaresmi Kec.Gunungguruh Kab.Sukabumi 43156
    Email: pkm.gguruh@gmail.com Email: pkm.gguruh@gmail.com Email: pkm.gguruh@gmail.com

    Tanggal : _______________ Tanggal : _______________ Tanggal : _______________


    Kepada Yth. Kepada Yth. Kepada Yth.
    KLINIK RONTGEN KLINIK RONTGEN KLINIK RONTGEN
    __________________________ __________________________ __________________________
    __________________________ __________________________ __________________________
    __________________________ __________________________ __________________________

    Nama : ______________________________________ Nama : ______________________________________ Nama : ______________________________________


    Umur : ______________________________________ Umur : ______________________________________ Umur : ______________________________________
    Alamat : ______________________________________ Alamat : ______________________________________ Alamat : ______________________________________
    ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________

    Mohon pemeriksan : _______________________________ Mohon pemeriksan : _______________________________ Mohon pemeriksan : _______________________________


    Rontgen : ________________________________________ Rontgen : ________________________________________ Rontgen : ________________________________________
    USG : ___________________________________________ USG : ___________________________________________ USG : ___________________________________________
    ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
    ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
    *Coret yang tidak perlu *Coret yang tidak perlu *Coret yang tidak perlu
    Klinis____________________________________________ Klinis____________________________________________ Klinis____________________________________________
    ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

    Gunungguruh,_________________20___ Gunungguruh,_________________20___ Gunungguruh,_________________20___


    Salam Sejawat Salam Sejawat Salam Sejawat

    ____________________ ____________________ ____________________

    Anda mungkin juga menyukai