Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG
Jln. Raya Leuwigoong Cibatu Kp. Martimbang Desa Sindangsari Kecamatan Leuwigoong
Kode Pos: 44192 Email : pkm.leuwigoong@gmail.com

SURAT KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN


Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ________________________________
Umur : ________________________________
Pekerjaan : ________________________________
Alamat : ________________________________
Orang tersebut diatas menurut pemeriksaan kami benar benar sedang dalam keadaan hamil _____ Bulan,
maka perlu diberikan istirahat selama ______________, mulai tanggal _________________ s/d
_________________ .
Demikian surat keterangan ini kami buat agar yang berkepentingan menjadi maklum.
Leuwigoong, .................................... 20 .....
Bidan yang memeriksa

NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG
Jln. Raya Leuwigoong Cibatu Kp. Martimbang Desa Sindangsari Kecamatan Leuwigoong
Kode Pos: 44192 Email : pkm.leuwigoong@gmail.com

SURAT KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN


Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ________________________________
Umur : ________________________________
Pekerjaan : ________________________________
Alamat : ________________________________
Orang tersebut diatas menurut pemeriksaan kami benar benar sedang dalam keadaan hamil _____ Bulan,
maka perlu diberikan istirahat selama ______________, mulai tanggal _________________ s/d
_________________ .
Demikian surat keterangan ini kami buat agar yang berkepentingan menjadi maklum.
Leuwigoong, .................................... 20 .....
Bidan yang memeriksa

NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG
Jln. Raya Leuwigoong Cibatu Kp. Martimbang Desa Sindangsari Kecamatan Leuwigoong
Kode Pos: 44192 Email : pkm.leuwigoong@gmail.com

SURAT KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN


Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ________________________________
Umur : ________________________________
Pekerjaan : ________________________________
Alamat : ________________________________
Orang tersebut diatas menurut pemeriksaan kami benar benar sedang dalam keadaan hamil _____ Bulan
dan sudah melahirkan, maka perlu diberikan istirahat selama ______________, mulai tanggal
_________________ s/d _________________ .
Demikian surat keterangan ini kami buat agar yang berkepentingan menjadi maklum.
Leuwigoong, .................................... 20 .....
Bidan yang memeriksa

NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG
Jln. Raya Leuwigoong Cibatu Kp. Martimbang Desa Sindangsari Kecamatan Leuwigoong
Kode Pos: 44192 Email : pkm.leuwigoong@gmail.com

SURAT KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN


Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ________________________________
Umur : ________________________________
Pekerjaan : ________________________________
Alamat : ________________________________
Orang tersebut diatas menurut pemeriksaan kami benar benar sedang dalam keadaan hamil _____ Bulan,
maka perlu diberikan istirahat selama ______________, mulai tanggal _________________ s/d
_________________ .
Demikian surat keterangan ini kami buat agar yang berkepentingan menjadi maklum.
Leuwigoong, .................................... 20 .....
Bidan yang memeriksa

NIP.

Anda mungkin juga menyukai