FORMULIR PENDAFTARAN

LATIHAN KADER MUDA (LAKMUD)

PAC IPNU IPPNU KECAMATAN SUMBERREJO
MASA KHIDMAT 2022-2024

Nama Lengkap : _____________________________________________

Tempat Tanggal Lahir : _____________________________________________

NIK : _____________________________________________

Alamat Lengkap : _____________________________________________

Delegasi : PR/PK/PAC/PKPT _____________________________

No. Telp/ WA : _____________________________________________

Pengalaman Organisasi : _____________________________________________

Motto Hidup : _____________________________________________

Tujuan Mengikuti LAKMUD: _____________________________________________

_____________________________________________

Tingkat Pengkaderan Yang Pernah Diikuti :

NO. TINGKAT PENGKADERAN TAHUN PENGKADERAN

1.
2.
3.
4.
5.

Dengan ini Saya atas nama _______________________________________ sebagai Peserta

Bersedia dan sanggup mengikuti rangkaian kegiatan Latihan Kader Muda (LAKMUD) PAC IPNU
IPPNU Kecamatan Sumberrejo ini Secara Penuh.

_________________, ____

Calon Peserta

Nama terang dan tanda tangan