AKADEMI MANAJAMEN INFORMATIKA & KOMPUTER PARBINA NUSANTARA

PARBINA NUSANTARA
Jl. Pane No. 34 Kota Pematangsiantar Telp. 0622-434084 Kel. Kebun Sayur Kec. Siantar Timur
Email : admin@amikparbinanusantara.ac.id - Website : www.amikparbinanusantara.ac.id
KOTA PEMATANGSIANTAR

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PKL

TAHUN AKADEMIK 2023-2024
A. Data Mahasiswa Peserta PKL
Nama Mahasiswa : ___________________________________________
NIM : ___________________________________________
Program Studi : ❑ Teknik Informatika ❑ Manajemen Informatika
Nomor Telp/ WA : ___________________________________________

B. Data Objek PKL

Perusahaan/Instansi : ___________________________________________
Alamat Perusahaan : ___________________________________________
Wilayah Kab/Kota : ___________________________________________
Kontak Person : ___________________________________________
Telp./WA : ___________________________________________

Alasan Memilih Institusi/Objek PKL :

________________________________________________________________
________________________________________________________________
Berkas yang telah dilengkapi :

❑ Fc Kartu Mahasiswa ❑ KRS Semester 5

❑ Fc Kwitansi Pembayaran PKL ❑ Kwitansi Pembayaran SPP Cicilan III
Demikian formulir ini saya samaikan dengan sebenarnya, dan saya bersedia
untuk melakukan PKL sebagaimana yang ditetapkan Akademik dan mematuhi
segala aturan/peraturan/etika sebagaimana ditentukan pada instansi/Perusahaan
yang menjadi objek PKL saya.

Pematang Siantar, ………….................

Peserta PKL,

_________________________________
NIM.
(nama dan ttd yang jelas)