Formulir Pendaftaran Putri Pariwisata Indonesia Daerah 2023

(SEMUA Isi dengan lengkap, dan jelas menggunakan huruf CETAK)

Tanggal Pendaftaran : 15 JULI 2022
Provinsi :BANGKA BELITUNG
Biaya Pendaftaran untuk satu pilihan adalah @Rp. 250.000 (dua ratus lima puluh ribu rupiah)
Data Pribadi
Nama lengkap : DURI SENDELA ___________________________(sesuai KTP/ Akte Kelahiran)
Nama panggilan : YIYI_________________________________________________________
Tempat dan Tanggal lahir : PANGKAL PINANG _______________________ Usia : ___20___ tahun
No. Kartu Tanda Penduduk/ KTP : _1971035509020003____________________________________ (wajib ada)
No. Passport : ________________________________ (wajib ada) Berlaku s/d : _______ tahun
Anak ke : _4_____ dari ____4_ bersaudara________________________________________
Warga Negara : Indonesia________________________________________________________
Alamat sesuai KTP : JL.KKO USMAN ___________________________________________________
Telepon tempat tinggal : ______________________________________________________(wajib ada)
Alamat domisili sekarang : Jl KKO USMAN__________________________________________________
___________________________________________________________
Telepon tempat tinggal : ______________________________________________________(wajib ada)
No. Mobile Phone : 0821-8167-5210_________________________________________(wajib ada)
No. Whatsapp : 0821-8167-5210_____________________________________________________
Pin BBM : ______________________________________________________(wajib ada)
LINE ID : _________________________________________________________________
Email : durisandelaid@gmail.com___________________________________(wajib ada )
Facebook : durisandella_______________________________________________(wajib ada )
Twitter : _______________________________________________________________
Path : _______________________________________________________________
Instagram : @durisandella____________________________________________________
Yahoo Messenger : _______________________________________________________________
Skype : _______________________________________________________________
Bahasa lisan : INDONESIA_____________________________________________________
Bahasa tulisan : INDONESIA_____________________________________________________
Tempat Wisata yang disukai : PANTAI ________________________________________________________
Kuliner Daerah yang disukai : LEMPAH KUNING DAN LALAPAN, TUMIS DAUN UBI_________________
Alergi/ Pantang Makanan :TIDAK _______ (Ya/Tidak), Makanan ap______________________________
Masakan Daerah yang mampu dibuat : SAYUR ASEM, __________________________________________________
Adakah Prestasi di Bidang Kuliner : TIDAK_______ (Ya/Tidak), Kuliner apa? ______________________________
Hobi lainnya :OLAHRGA,MENYANYI, __________________________________________
Bakat lainnya :TAEKWONDO __________________________________________________
Ambisi : INGIN MENINGKATKAN PRESTASI DI BERBAGI BIDANG ____________
Pendidikan
Pendidikan terakhir : SMK _________________________________________________________
Selesai tahun : 2020___________________________________________________________
Nama sekolah/akademi : SMK N 3 PARIWISATA /PERHOTELAN ______________________________

Pendidikan Informal
Modeling : _______________________________________________________________
Kepribadian : _______________________________________________________________
Public Speaking : _______________________________________________________________
Marketing : _______________________________________________________________
Lainnya : _______________________________________________________________
Pekerjaan
Pekerjaan terakhir : MARKETING ___________________________________________________
Tanggal mulai bekerja : 21 FEBRUARI 2023______________________________________________
Nama tempat bekerja/ perusahaan : PAPINKA VALLEY /PROVIDENT DEVELOPMENT____________________
Alamat tempat bekerja : JL.DEPATI HAMZAH NO.999______________________________________
Kondisi Kesehatan
Golongan darah
Pernah sakit keras
Jika Ya jelaskan
Memakai kaca mata
Merokok
Minum Alkohol
Asma
Memiliki Penyakit
Memiliki Alergi Pada Obat
:AB _______ (A/B/AB/O)
:TIDAK _______ (Ya/Tidak)
: _________________________________________________________________
:TIDAK _______ (Ya/Tidak), jelaskan : _________________________________
: TIDAK (Ya/Tidak/ Sosialisasi)
: TIDAK (Ya/Tidak/ Sosialisasi)
: TIDAK (Ya/Tidak)
: TIDAK___________________________________________________________
:TIDAK ___________________________________________________________

Kontes / Prestasi Tertinggi yang pernah diraih

Gelar juara : RU1 GRAND MODEL RUNWAY INDONESIA 2022____________________
Tanggal diraih :3 NOVEMBER 2022 ________________________________________________
Tempat : JAKARTA,KELAPA GADING_______________________________________
Latar Belakang Keluarga
Nama Ayah :JUHAIFAH ______________________________________________(wajib ada)
Alamat : JL.KKO USMAN__________________________________________________
Telepon :0812-4301-9798 __________________________________________________
Mobile : _______________________________________________________________
Email : _______________________________________________________________
Pekerjaan :BURUH HARIAN PELABUAN ______________________________________
Nama Ibu :JUWATI __________________________________________________(wajib ada)
Alamat : JL.KKO USMAN __________________________________________________
Telepon :0821-4301-9798 ____________________________________________________
Mobile : _______________________________________________________________
Email : _______________________________________________________________
Pekerjaan : WIRAUSAHA______________________________________________________

Dalam Keadaan Darurat, yang dapat dihubungi:

Nama lengkap : RJ BAGUS ALFINDA______________________________________(wajib ada)
Hubungan : SAUDARA KANDUNG____________________________________________
Telepon : 0821-8178-2417_____________________________________________________
Mobile : _______________________________________________________________
Email : _______________________________________________________________
Apakah Anda sebelumnya pernah mengikuti managemen tertentu/ sejenisnya?
Pernah Tidak
√
Jika pernah sebutkan : _______________________________________________________________
Apakah Anda bersedia melepaskan diri/ kewajiban dari managemen sejenisnya?
Ya Tidak
Jika Tidak, jelaskan : _______________________________________________________________

**semua biaya pertanggungan sakit/ kecelakaan/ pengobatan/obat-obatan/ perawatan/ konsultasi kesehatan

maupun hal-hal yang terjadi pada kesehatan selama mengikuti kegiatan PPI adalah menjadi tanggung jawab
pribadi peserta. Tanda tangan di sini sebagai tanda telah paham dan setuju :

DURI SANDELA
Tanda tangan dan nama lengkap