Formulir Pendaftaran

Mapala Eden Club

Universitas Advent Indonesia
Tahun Ajaran 2021-2022

Nama Lengkap : _________________________________

Tempat / Tanggal lahir : ________________ / _______________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Golongan Darah : A / B / AB / O *
Fakultas : _________________________________
Jurusan : _________________________________
Angkatan / Tingkat : _________________________ / ______
Asrama / Nomor Kamar : _________________________ / ______
Alamat Tinggal (Selain Asrama) : _________________________________
_________________________________
Asal Sekolah : _________________________________
Nomor Handphone : _________________________________
Email : _________________________________
Hobby : _________________________________
Alasan Masuk Eden Club : _________________________________
Penyakit Yang Pernah Diderita : _________________________________
Alasan Kenapa Kami Menerima Kamu : _________________________________

Tempat, ____ 2021

______________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap
 Formulir Tes Kesehatan
Mapala Eden Club
Universitas Advent Indonesia
Tahun Ajaran 2021-2022

DATA DIRI PESERTA

Nama : _______________________________________ ( Laki-laki / Perempuan)

Tanggal lahir : _______________________________________ Umur :_________
Fak/jur : _______________________________________ Angkatan: _________

Olahraga yang dilakukan Frekuensi

_______________________________________________________________ ( rutin / jarang )
_______________________________________________________________ ( rutin / jarang )

Organisasi alam terbuka yang pernah diikuti Tahun

_______________________________________________________________ ____________
_______________________________________________________________ ____________
_______________________________________________________________ ____________

Kegiatan alam terbuka/perjalanan yang pernah diikuti Durasi Tanggal

________________________________________________ ___________ _____________
________________________________________________ ___________ _____________
________________________________________________ ___________ _____________
________________________________________________ ___________ _____________

Sakit menahun/dalam pengobatan

____________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________

Perawatan/tindakan medis di rumah sakit Durasi Tanggal

________________________________________________ ___________ ____________
________________________________________________ ___________ ____________

Konsumsi bahan tertentu Frekuensi

Rokok : __________________________________________ (rutin / jarang / pernah)
Alkohol : __________________________________________ (rutin / jarang / pernah)
Zat adiktif : __________________________________________ (rutin / jarang / pernah)