FORMULIR PERMOHONAN

SERTIFIKASI KOMPETENSI BARISTA INDONESIA

Nama Lengkap : ______________________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir: _______________________________________________________

Alamat : ______________________________________________________

RT/RW : ______________________________________________________
Kel/Desa : ______________________________________________________
Kec./Kab. : ______________________________________________________
Provinsi : ______________________________________________________

Telepon/HP : ______________________________________________________

Email : ______________________________________________________

Pekerjaan : ______________________________________________________

Pendidikan Terakhir : __________________________________________

Pengalaman di Bidang Kopi : __________________________________________

Mampu Mengoperasikan Mesin Espresso : Ya / Tidak ( * coret salah satu )

Permohonan ini saya ajukan dengan memahami dan menyetujui ketentuan sebagai berikut :
 Informasi dan Data pribadi yang Saya ajukan adalah benar
 Menyakini kesiapan diri terhadap unit kompetensi yang akan diujikan
 Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Sertifikasi dari pembukaan hingga selesai,
sesuai dengan waktu dan tempat yang telah ditentukan .
 Penyalahgunaan informasi mengensi Sertifikasi Kompetensi yang bertentangan dengan
hukum, etika profesi dan merugikan pihak lain , akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian Form Permohonan Sertifikasi ini diisi dengan sebenarnya untuk memenuhi ketentuan
mengikuti Uji Kompetensi Profesi Barista.

Jakarta , _________________

Pemohon ,

( Nama & Tanda Tangan )