FORMULIR PENDAFTARAN MITRA RIDER/DRIVER

Nama Lengkap : ________________________________________________________________

Nomor Induk KTP : ________________________________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________________________________

Jenis Kelamin : ________________________________________________________________

Usia : ________________________________________________________________

Alamat Sesuai KTP : ________________________________________________________________

Kec . __________________________, Kota/Kab _________________________

Alamat Saat Ini : ________________________________________________________________

Kec . __________________________, Kota/Kab _________________________

Pekerjaan Saat ini : ________________________________________________________________

Keahlian : ________________________________________________________________

Pendidikan Terakhir : ________________________________________________________________

Kontak

NO HP /WA : ________________________________________________________________

Email : ________________________________________________________________

Facebook : ________________________________________________________________

No Sauadara yg bisa dihubungi : _________________________________________________________

Apakah Saat ini Bergabung di Perusahaan Ojek Online Lain : YA/TIDAK *), Jika Ya diaman? ____________

Jenis Kendaraan : ____________________________ Type _______________________________

Warna : ____________________________ Nopol _________________ Tahun _______

Dengan ini menyatakan bahwa data di atas benar adanya, Jika ada data yang tidak benar siap
menerima konsekwensi sanksi hukum yang berlaku.

__________________________, _________________20__

Pendaftar

(_____________________)