AM01-RK04b-R11.

SURAT PERNYATAAN
LAYANAN SIPAS UNIVERSITAS TERBUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________________________________________

Tempat/Tgl. Lahir : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

: _______________________________________________

: Kode Pos ______________________________________

Program Studi : ______________________________________________

Masa Regestrasi Awal : 2021.2

Dengan ini menyatakan bahwa :

Tidak akan melakukan pindah layanan SIPAS (Sistem Paket Semester) yang saya ambil
setelah saya melakukanRegestrasi Semester Pertama sampai dengan semester selanjutnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dan
paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia untuk dikenakan sanksi Akademik jika
saya melanggar pernyataan yang saya buat ini.

………………,………………..............

Materai 6.000

_______________________________