DELEGASI TEXCOCO AREA PELAYANAN MEDIS

RFC CRM 670210 9K6

Surat keterangan Dokter #94008

NAMA: _________________________________________________________ JENIS KELAMIN: MF UMUR:________________

Nama Keluarga dari Ayah Nama Keluarga Ibu (S) (bertahun-
RUMAH: __________________________________________________________________________________________________
tahun)
Jalan TIDAK. Ext. TIDAK. Int. Kol/Kota Kotamadya
TANGGAL LAHIR:
PC ________ / __________________________ / _______________________
Hari Bulan
KELOMPOK/SDM:_________________________________ Tahun

BERHAK KEPADA: IMSS______ ISSSTE ________ ISSEMYM______ LAINNYA ___________ TIDAK ADA___________________
(JIKA ANDA BERUSIA DIBAWAH 18 TAHUN, CANTUMKAN NAMA ORANG TUA ATAU WALI)
NAMA: ________________________________________________________ HUBUNGAN: ______________________________
Nama Keluarga dari Ayah Nama Keluarga Ibu (S)
TANDA VITAL: HR________ FR__________ T/A___________________________ BERAT _________ TINGGI
________________________

PENYAKIT EXANTEMATIK: YA_______________ TIDAK _________ INFECTO-CONTAGIOUS: YA________ TIDAK _________________

CAMPAK ______ RUBELLA______VARISES______ HEPATITIS ________ SCARLET FINA_______OTHER______________________

OPERASI: YA _______ TIDAK

________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

ALERGI: YA________ TIDAK______________________________________________________________________________________

TRANSFUSI: YA_____ TIDAK___________________________________________________________________

PENYAKIT SIGNIFIKAN SAAT INI: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

PENGOBATAN SAAT INI:

_______________________________________________________________________________________________

6. PENDAPAT ANDA, KONDISI KESEHATAN MENTAL PEMOHON ADALAH:

SEMPURNA ( ) BAIK ( ) CUKUP ( ) BURUK ( )

TENTUKAN: _________________________________________________________________________________________________

7. HASIL INTERPRETASI ANALISIS LABORATORIUM DAN/ATAU KABINET: ______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
C BERTANDANGAN DI BAWAH INI: _________________________________________________ SURGEON, SECARA
HUKUM BERWENANG UNTUK MELAKSANAKAN PROFESI SETELAH MELAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS MENYELURUH,
MENYATAKAN BAHWA PASIEN ADALAH:
COCOK_______ TIDAK COCOK _______ UNTUK
___________________________________________________________
PENGAMATAN : MENJELASKAN KEABNORMALITAS YANG TERLIHAT PADA PASIEN DAN HASIL PEMERIKSAAN MEDISNYA. BERIKAN
KOMENTAR YANG ANDA PIKIRKAN.

____________________________________________________________________________________________________________

AV HIDALGO S/N KOL. LA CONCHITA CP 56170 TEXCOCO EDO. DARI MEX TEL.01(595)9540328 *9554332
 DELEGASI TEXCOCO AREA PELAYANAN MEDIS
RFC CRM 670210 9K6
Surat keterangan Dokter
__________________________________________________________________________________________________ DIAGNOSIS
KLINIS: ________________________________________________________________________________________
INI DIPERPANJANG UNTUK PENGGUNAAN DAN TUJUAN HUKUM YANG MENYETUJUI PIHAK YANG BERMINAT

TEXCOCO MÉXICO PADA _________ DARI _____________________ DARI ____________ TANDA TANGAN DAN NAMA
DOKTER FI_________________________

AV HIDALGO S/N KOL. LA CONCHITA CP 56170 TEXCOCO EDO. DARI MEX TEL.01(595)9540328 *9554332