PEMERINTAH KABUPATEN BOLMONG UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANGTOMBOLANG
Jl. Trans Sulawesi, Desa Sangtombolang Kec. Sangkub Kode Pos 95762
Email : pkm_sangtombolang@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ________________________________________________

NIK : ________________________________________________

Umur / Jenis Kelamin :_______Tahun / Laki-Laki* / Perempuan*

Pekerjaan : ________________________________________________

Alamat : ________________________________________________

Bahwa benar nama dan identitas diatas telah di lakukan pemeriksaan secara medis dan saat ini
BELUM BISA DIBERIKAN VAKSINASI COVID-19.

Dengan alasan : …………………………………………………..........................................….......

…………………………………………………………………………………………………........

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sangtombolang, … … … … … 2021

Dokter yang memeriksa,

______________________________

NIP/NRPTT. ___________________________

Ket : *coret yang tidak perlu.