PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUMBANG SANAMANG
Jl. A. Yani No. 19 Kel. Tumbang Sanamang 74457
Email : puskesmastumbangsanamang02@gmail.com

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Nomor : 440/ /UPTD.PKM.TBG.SANAMANG/ /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________
NIP : _____________________________
SIP : _____________________________
Jabatan : _____________________________
Memerintahkan/menerangkan pasien atas nama:
Nama Pasien : _____________________________
Jenis Kelamin : _____________________________
Umur : _____________________________
Alamat : _____________________________
Untuk diberikan pelayanan rawat inap tingkat pertama di UPTD Kesehatan Tumbang Sanamang
dengan pertimbangan hasil pemeriksaan:
Keadaan Pasien saat
pertama kali datang :
___________________________________________________________

___________________________________________________________
Tanda vital :
___________________________________________________________
Pemeriksaan penunjang :
___________________________________________________________
Diagnosis :
___________________________________________________________
Differential diagnosis :
___________________________________________________________
Keterangan/terapi :
___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Surat Perintah ini dikeluarkan sebagai dasar pelayanan dan tindakan kepada pasien untuk
mendapatkan pelayanan dasar rawat inap tingkat pertama di UPTD Kesehatan Tumbang Sanamang

Dikeluarkan di : Tumbang Sanamang

Pada Tanggal :

Dokter yang memerintah,

________________________
NIP.
…………………………………………….