PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN PADEMANGAN
Jl. Budi Mulia Raya No.2 Kelurahan Pademangan Barat,
Kecamatan PademanganJakarta. Telepon. 021-6452346
Kode Pos 14420
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN PADEMANGAN
Jl. Budi Mulia Raya No.2 Kelurahan Pademangan Barat,
Kecamatan PademanganJakarta. Telepon. 021-6452346
Kode Pos 14420

SURAT PERSETUJUAN PEMBERITAHUAN INFORMASI REKAM MEDIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pasien : ___________________________________________________________________

Umur / Jenis Kelamin : _____________________________________________________/ Laki/Perempuan

Pekerjaan : ____________________________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berkeberatan keadaan kesehatan saya diberitahukan kepada pihak
perusahaan tempat saya bekerja untuk kepentingan adminitrasi keuangan

Jakarta, …………………………………………….

______________________________

RESUME MEDIK
1. Nama Pasien/ Nomor RM :
_____________________________________________________/_______________
2. Umur / Jenis Kelamin : _____________________________________________________/ Laki/Perempuan
3. Alamat : ____________________________________________________________________
4. Lama Perawatan : ________________________________s.d_________________________________

Anamnesa : gigi terasa sakit bila makan, terkadang sakit. Dulu pernah sakit berdenyut, sekarang hanya
sakit bila makan atau mengunyah

Pemeriksaan Fisik : ....................sondasi – perkusi ++

Laboratorium :-

Rontgen :-

USG :-

Diagnosa : ....................nekrosis pulpa (gangrene)

Tindakan : ....................perawatan saluran akar

Terapi : ...............................................................................................................................................

Anjuran kontrol : kembali kontrol 1 minggu kemudian

Keadaan pulang/ : Observasi / pulang Rujuk

Tindak Lanjut Rawat inap Meninggal

Jakarta,………………………………………………….

Nama Dokter/DPJP

TTd dan Nama Jelas

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN PADEMANGAN
Jl. Budi Mulia Raya No.2 Kelurahan Pademangan Barat,
Kecamatan PademanganJakarta. Telepon. 021-6452346
Kode Pos 14420

__________________________________________________
RESUME RAWAT JALAN / IGD
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN PADEMANGAN
Jl. Budi Mulia Raya No.2 Kelurahan Pademangan Barat,
Kecamatan PademanganJakarta. Telepon. 021-6452346
Kode Pos 14420

Tanggal Registrasi : Jenis Kelamin : L/P

No Rekam Medis : Umur : th

Nama Pasien :

_________________________________________________________________________________

Diagnosa Utama :

Diagnosa Sekunder : 1.

2.

3.

Tindakan :

Pemeriksaan Penunjang :

Nama Dokter/DPJP

TTd dan Nama Jelas

Tanggal Registrasi :

No Rekam Medis :

Nama Pasien :

Jenis Kelamin : L/P

Umur : th