UGD/TRIASE

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
UPTD PUSKESMAS POASIA
Jl. BunggasiTelp. (0401) 393 670, Kendari.
e-mail :puskesmaspoasia@yahoo.co.id
I. TRIAGE UNIT GAWAT DARURAT
Nama Pasien :______________________(L/P) Tgl Masuk :______________Jam._____
Tempat,Tgl Lahir :_________________________ No. RM :_______________________
Pekerjaan :_________________________ Nama KK :_______________________
Alamat :_________________________ NIK :_______________________
Agama/ Suku :_________________________ No. JKN :_______________________
No. HP :_________________________
CATATAN TERINTEGRASI
Dibawah ke Puskesmas oleh : Keluarga Datangsendiri Polisi Lain-lain
TanggalKecelakaan : Tempat terjadinya :
TRIAGE Merah Kuning Hijau Hitam
Keluhan Utama :
___________________________________________________
ANAMNESIS
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang ) : Baik Tidak Baik
_______
KESADARAN GCS:E.........M.........V……Total GCS:.............

Jalan napas : Paten Tidak Paten

AIRWAY
Suara napas : Snoring Gurgling
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing_________
Gerakan Dada : Simetris Asimetris
Retraksi Otot Dada : Ada Tidak Ada
BREATHING
Suara Paru Paru : Wheezing Rongkhi
Pernapasan : ..............x/ menit
Nadi Radialis : Teraba Tidak Teraba Nadi :......x/m
Nadi Karotis : Teraba Tidak Teraba
CIRCULATION CTR : < 2 detik >2 detik
Sianosis : Ya Tidak
TD :................mmHg

SKALA NYERI

Skala triage Keterangan Respon time

Skala 1 Merah Emergensi/Gawat Darurat < 10menit
Urgent/Darurat,Tidak
Skala 2 Kuning < 30 menit
SKALA TRIAGE Gawat
Non Urgent/ Tidak Gawat
Skala 3 Hijau < 60 menit
Darurat
Skala 4 Hitam Meninggal ≤ 60 menit
TINDAKAN
GAWAT DARURAT

Riwayat penyakit saat ini :______________________________

___________________________________________________
Riwayat penyakit menular dan kronik :____________________
RIWAYAT ___________________________________________________
PENYAKIT Riwayat penyakit dalam keluarga :.______________________
___________________________________________________
Riwayat Alergi :______________________________________
___________________________________________________
PENGKAJIAN
MEDIS SUBYEKTIF :_______________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
 UGD/TRIASE
PEMERINTAH KOTA KENDARI
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
UPTD PUSKESMAS POASIA
Jl. BunggasiTelp. (0401) 393 670, Kendari.
e-mail :puskesmaspoasia@yahoo.co.id
OBYEKTIF :________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Laboratorium :_______________________________________
___________________________________________________
PEMERIKSAAN ___________________________________________________
PENUNJANG ___________________________________________________
Rontgen/EKG :______________________________________
___________________________________________________
DIAGNOSA MEDIS ___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________
PENGOBATAN DAN ______________________________ Dokter pemeriksa
TINDAKAN ______________________________
______________________________
(.............................)
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

II. PEMBERIAN OBAT / INFUS/TINDAKAN

Pukul Nama Obat / Infus Dosis Rute Diperiksa Oleh Diberikan Oleh

III. FORMULIR PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Pukul :_____________________
Tanda-TandaVital : GCS : E.........M.........V……. Total GCS :............ TD :___ / ___mmHg
0
Nadi:_______x/menit / irreguler / regular Suhu:________ C Pernapasan: ________x/menit

Masuk Puskesmas, di Ruang : Petugas yang menerima :

Dirujuk ke Rumah Sakit :

Dipulangkan, pukul : Meninggal, Pukul : Doa
Transportasi pulang : KendaraanPribadi Ambulans Kendaraan Jenazah
KIE pasien pulang : Makan/minum obat teratur Jaga kebersihan luka
Diet................. Kontrol hari..............Poli umum/lansia/anak/KIA

Nama / TandaTangan Dokter Nama / TandaTangan Perawat

(…………………………………………..) (…………………………………………..)

RM-004a/Poasia