No.

RM :

Klinik KUNCUP CERIA

Trunojoyo 20 MOJOKERTO 81316
Tilp : 0321-7152020/325620
ALERGI

CATATAN MEDIS RAWAT INAP

NO. Reg :_______

IDENTITAS PASIEN
Nama : ______________________________________
TglLahir / Umur / J.Kelamin : _________________/_______/ (♀ / ♂)
Alamat : ______________________________________
_______________________________________

PENANGGUNG JAWAB
Nama : ___________________________Umur_______
Alamat : ______________________________________
______________________________________
Telepon/HP : ______________________________________
Pekerjaan : PNS TNI POLRI Swasta
Lain – lain ______________________________

Hubungan dengan psien : Ayah Ibu Anak Saudara kandung

Lain – lain______________________________

CARA MASUK
DatangSendiri Rujukan RS/RB/Klinik Paramedis
Kiriman dokter______________________
Lain – lain ______________________

DITERIMA OLEH
Dokter : ______________________________________
Perawat : ______________________________________
Tanggal : ____ / ____ / _______
Jam : ______
Pindah ruangan : _______ Tanggal _____________ Jam _______
Pindah antar ruangan : _______ Tanggal _____________ Jam _______

KELUAR KLINIK / RS
Tanggal : ____ / ____ / _______ Jam_______
Lama dirawat : _______ Hari

Keadaan keluar
Belum sembuh Membaik Sembuh
Meninggal >48 jam Meninggal < 48 jam

Cara keluar
Dipulangkan Atas permintaan sendiri Melarikan diri
Dirujuk ke______________________

RevIII.Rekam Medis Klinik Kuncup Ceria 02/23

 No.RM :

PEMERIKSAAN AWAL

Tanggal : ____ / ____ / _____

Anamnesa :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

R P D : ______________________________________________________________
R P K : ______________________________________________________________

Riwayat imunisasi :
BCG Polio TT DPT DT Hepatitis
Lain – lain ____________________

Golongan darah: A B AB O

Pemeriksaan Fisisk :
BB : ________ TENSI : ________ NADI : _______/menit RR : ______/menit
SUHU : ________ C

Kesadaran : ____________________G C S : ____________

Kepala :_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Leher :_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Thorax : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Abdomen :_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Extremitas :_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Pemeriksaan penunjang :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

DiagnosaKerja : _____________________________
DD : _____________________________
Tatalaksana :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Dokter
Yang memeriksa

dr.---------------------------------

RevIII.Rekam Medis Klinik Kuncup Ceria 02/23

 No.RM :

MONITORING HARIAN

TANGGAL
WAKTU P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
RR N T
60 160 41

50 140 40

40 120 39

30 100 38

20 80 37

10 60 36
Keterangan Hr II Hr III Hr IV Hr V Hr VI Hr VII Hr VIII
TD
BAB
lain - lain

Obat injeksi Hr I Hr II Hr III Hr IV Hr V Hr VI Hr VII

Obat Minum Hr I Hr II Hr III Hr IV Hr V Hr VI Hr VII

RevIII.Rekam Medis Klinik Kuncup Ceria 02/23

 No.RM :

OBSERVASI ISTIMEWA

Nama: Umur: Kamar:

Tanda Vital Cairan Masuk Cairan Keluar
Tgl Jam Per Urine/ Mun Perda Ket
S N RR Tensi Infus Sonde Drain MS
OS Faeces tah rahan

RevIII.Rekam Medis Klinik Kuncup Ceria 02/23

 No.RM :

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Verifika
si DPJP
Tgl/Jam Hasil, Pemeriksaan, Analisa,
INTRUKSI TENAGA KESEHATAN ( Tanda
Profesi / Rencana, Penatalaksanaan Pasien
( Ditulis dengan rinci dan jelas ) tangan
Bagian ( Ditulis dengan format SOAP )
& nama
terang )

RevIII.Rekam Medis Klinik Kuncup Ceria 02/23

 No.RM :

PERNYATAAN PERSETUJUAN ( GENERAL CONSENT )

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ________________________________________________________________________________________________
Umur / J.Kel : ________________________________________________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________________________________________________________________
Nomor KTP / SIM : ________________________________________________________________________________________________

Hubungan dengan pasien

Diri saya sendiri, suami/istri, orang tua, anak /...........................dari
Nama : ________________________________________________________________________________________________
Umur / J.Kel : ________________________________________________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________________________________________________
Dirawat di : ________________________________________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan menyetujui semua pernyataan di
bawah ini :

I. Persetujuan untuk pengobatan dan perawatan

a. Saya menyetujui untuk perawatan di Klinik K u n c u p C er i a Sebagai pasien rawat
jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.
b. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan laboratorium, perawatan rutin dan prosedur
seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan
fisik).
c. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan
invasive (misal, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
d. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri,
Saya memahami dan menyadari bahwa Klinik atau dokter tidak bertanggung jawab atas
hasil yang merugikan saya
e. Saya telah mengerti dan memahami kemungkinan timbulnya resiko dalam usaha
pengobatan dan penyembuhan. Sehingga saya tidak akan menuntut pihak manapun bila
resiko tersebut muncul dalam upaya penyembuhan.

II. Persetujuan pelepasan informasi

a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis,
Klinik akan menjamin kerahasiannya.
b. Saya memberi wewenang kepada Klinik untuk memberi informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah

III. Pernyataan pertanggung jawaban biaya

a) Menyetujui atas nama pasien di atas untuk di Rawat Inap di Klinik Kuncup Ceria di
Ruang : ___________________________ Kelas _____________________ Tarif kamar / Hari _______________________________________

b) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menanggung seluruh biaya perawatan
atas pasien tersebut diatas.
c) Apabila dikemudian hari terjadi sesuatu sehubungan dengan masalah biaya, saya sepenuhnya
akan bertanggung jawab.
d) Kerusakan fasilitas yang disebabkan oleh karena kelalaian, kesengajaan pasien, keluarga,
pengunjung pasien akan menjadi beban biaya perawatan selama rawat inap.

IV. Hak dan Kewajiban

a. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya

RevIII.Rekam Medis Klinik Kuncup Ceria 02/23

 No.RM :
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
b. Saya telah mendapat informasi tentang “hak dan kewajiban pasien” di Klinik Melalui
leaflet dan banner yang diedukasi oleh petugas.
c. Saya memahami bahwa Klinik tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang

pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Klinik

V. Tatatertib rawat inap

a. Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap,
jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau
perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, Klinik menyediakan tempat penitipan barang
milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan Klinik.
b. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang berlaku di Klinik dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung
pasien sesuai dengan peraturan di Klinik.
c. Anggota keluarga yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh Klinik, dan demi keamanan seluruh pasien setiap
keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia
untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh Klinik.

VI. Privasi
“Saya mengijinkan/tidak mengijinkan” (coret salah satu) Klinik memberi akses bagi :
Keluarga dan kerabat serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada
permintaan khusus yang tidak diizinkan) :

Mojokerto, _________/ __________/ _______________

Saksi – saksi Dokter Yang membuat

Pernyataan

(___________________________________) (___________________________________) (___________________________________)

RevIII.Rekam Medis Klinik Kuncup Ceria 02/23

 No.RM :

KLINIK Nama pasien : ................................................................. No. RM :..........................................

KUNCUP CERIA
Tgl.lahir : ................................................................................. / ................Thn / Bln / Hr
Alamat : ...........................................................................................................................

PEMBERIAN INFORMASI
DAN
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS

Dokter pelaksana tindakan :

Penerima Informasi :
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1 Jenis Tindakan Medis

2 Indikasi Tindakan

3 Tatacara

4 Resiko & Komplikasi

5. Alternatif tindakan

6 Kontra Indikasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi dokter
(..........................)

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertandatangan dibawah ini, saya, sebagai orangtua/ wali/ saudara dari _______________________________ dengan
ini menyatakan MENYETUJUI /MENOLAK untuk dilakukan tindakan _____________________________________pada
tanggal _____________ terhadap saya / anak / saudara saya *, bernama : _____________________________,Tanggal
lahir____________________, Alamat _________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya , termasuk resiko
dan komplikasi yang mungkin timbul, saya menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran
bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan dokter bukanlah keniscayaan , melainkan sangat bergantung kepada ijin
Tuhan Yang Maha Esa.
Mojokerto, .............................................Jam.................

Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

(____________________) (_________________) (________________) ( _______________)

RevIII.Rekam Medis Klinik Kuncup Ceria 02/23