KESEHATAN DAERAH MILITER III / SILIWANGI

RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA

Ruangan : Nama :
Catatan Serah Terima Dinas Jaga Perawat / Bidan
Hari / Tanggal : Umur :
(Operan Pasien)
No.RM :

PAGI SORE MALAM

1 2 3
Situation Situation Situation
Dx / Medis:___________DPJP:______________________________ Dx / Medis:___________DPJP:______________________________ Dx / Medis:___________DPJP:______________________________
Masalah Keperawatan saat ini : Masalah Keperawatan saat ini : Masalah Keperawatan saat ini :
Background Background Background
Riwayat Alergi : __________________________________________ Riwayat Alergi : __________________________________________ Riwayat Alergi : __________________________________________
Riwayat Reakasi ; Riwayat Reakasi ; Riwayat Reakasi ;
Assesment Assesment Assesment
Kesadaran:…………………... GCS……………………… Kesadaran:…………………... GCS……………………… Kesadaran:…………………... GCS………………………
Tanda Vital : TD = …….mmHg, HR =…….. X/mnt, Suhu : ..…..°C, Tanda Vital : TD = …….mmHg, HR =…….. X/mnt, Suhu : ..…..°C, Tanda Vital : TD = …….mmHg, HR =…….. X/mnt, Suhu : ..…..°C,
RR = ……. X/mnt, SpO2 : ……% Sekala Nyeri = ……., RR = ……. X/mnt, SpO2 : ……% Sekala Nyeri = ……., RR = ……. X/mnt, SpO2 : ……% Sekala Nyeri = …….,
Oksigen : …… L/mnt, Infus : ………tts/mnt, Tranfusi : ..……tts/mnt; Oksigen : …… L/mnt, Infus : ………tts/mnt, Tranfusi : ..……tts/mnt; Oksigen : …… L/mnt, Infus : ………tts/mnt, Tranfusi : ..……tts/mnt;
BAK : normal / kateter, Urine …….cc BAK : normal / kateter, Urine …….cc BAK : normal / kateter, Urine …….cc
BAB : normal / colostomy BAB : normal / colostomy BAB : normal / colostomy
Makan/minum : Oral NGT Makan/minum : Oral NGT Makan/minum : Oral NGT
Mobilisasi : Mandiri Dibantu Sebagian Dibantu Penuh Mobilisasi : Mandiri Dibantu Sebagian Dibantu Penuh Mobilisasi : Mandiri Dibantu Sebagian Dibantu Penuh
Skore Resiko Jatuh : Skore Resiko Jatuh : Skore Resiko Jatuh :
Recommendation Recommendation Recommendation
Konsultasi_______________________________________________ Konsultasi_______________________________________________ Konsultasi_______________________________________________
Therapy________________________________________________ Therapy________________________________________________ Therapy________________________________________________
_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________
_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________
_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________
_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________
Rencana Pemeriksaan Lab / Radiologi: Rencana Pemeriksaan Lab / Radiologi: Rencana Pemeriksaan Lab / Radiologi:
_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________
Rencana Tindakan Lebih lanjut : Rencana Tindakan Lebih lanjut : Rencana Tindakan Lebih lanjut :
Pemberi Operan Penerima Operan Pemberi Operan Penerima Operan Pemberi Operan Penerima Operan

(……………………) (……………………) (……………………) (……………………) (……………………) (……………………)

KESEHATAN DAERAH MILITER III / SILIWANGI
RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA