Nama : ___________________________

Tgl. Lahir / Umur : ___________________________

No. Rekam Medis : ___________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
(Mohon diisi dengan lengkap atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR TRIASE
(Triage Form)
Alamat : ____________________________________ Agama : ___________________________________
____________________________________ No. Telp./ HP : ___________________________________

Tanggal masuk : __________________________ Jam masuk: __________ WIB Pertolongan pertama jam: __________ WIB
Kontak awal pasien : Telepon  Langsung Tanggal :____________________, Pukul : _________ WIB
Rujukan : Tidak  Ya, dari: _______________________________________________________________
Jaminan :  Umum  BPJS Kesehatan  BPJAMSOSTEK  Lainnya:__________________
Cara masuk :  Datang sendiri  Diantar keluarga  Diantar polisi  Diantar warga setempat
Identitas pengantar : Nama : ______________________________ No Telp : ____________________________________________
Transportasi : Kendaraan pribadi Ambulans Lainnya: __________________________________________
Alat bantu : Jalan kaki Brankard Kursi roda Tongkat / Walker
Tindakan prehospital : Neck collar OPA NPA Intubasi ETT
Oksigen: ____________ L/menit Nasal Sungkup: ___________
Infus: _______ ml RJP Bidai Lainnya:_____________
Kasus : Non trauma, penyebab : Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya ____________
Trauma, penyebab : Kec. Lalu lintas Kec. Kerja Huru-Hara Kec. Rumah tangga
Kekerasan (abuse) Kec. Lainnya , ___________________________________
Kebidanan : G____P____A____ HPHT:_______________ Hamil: ______ Minggu
KELUHAN UTAMA

TANDA VITAL
Tekanan darah : ____________ mmHg Pernapasan : ____________ x/ menit Saturasi O2 : __________ %
Nadi : ____________ x/menit Temperatur : ____________ ˚C Nyeri (VAS) : __________
GCS : ____________ Pupil : Isokor / Anisokor Refleks cahaya : _____/_____
DARURAT
ESI 1  Cardiac arrest  RR < 10 x/mnt  Pupil miosis / pin point
 Apneu  CRT > 2 detik  Luka bakar > 30 % BSA (Luas Tubuh)
 Distress napas hebat  Sianosis  Luka bakar di daerah vital
 Sumbatan jalan napas ( gargling,  TD Sistolik < 60 mmHg  Suhu < 36 ˚C pada Neonatus
stridor, total)  GCS 3- 8  Kejang pada ibu hamil
 SpO2 < 50%  Pupil midriasis  Kondisi kritis lain
ESI 2  Skala nyeri ≥ 7  Disorientasi (nama, waktu, tempat)  Kejang Suhu
 Agitasi  Kejang demam pada anak dengan  ≥ 38˚C (usia 1-28 hari/ 1-3 bln)
 GCS 9 - 12 riwayat kejang demam  Suhu ≥ 39˚C (usia 3 bln – 1 thn)
 Amnesia retrograd  Muntah proyektil  Perdarahan aktif
 KLL dengan riwayat pingsan  Trismus  Nyeri dada khas
ESI 3  Menggunakan lebih dari satu sumber daya
 Danger Zone Vital Sign
NON DARURAT
ESI 4  Menggunakan satu sumber daya
ESI 5  Tidak menggunakan sumber daya
SUMBER DAYA DANGER ZONE
Laboratorium Cairan melalui IV Usia HR RR SpO2
EKG Inj. IV / IM  < 3 bln  > 180  > 50  < 92
Monitor Nebulisasi  3 bln – 3 thn  > 160  > 40  < 92
Sinar X Pasang Kateter Urin  3 thn – 8 thn  > 140  > 30  < 92
USG Pasang Pipa Lambung  > 8 thn  > 100  > 20  < 92
Konsultasi Spesialis Jahit / Hecting

Keputusan Pukul : ___________ WIB Petugas Triase

 Resusitasi  Urgensi rendah
 Emergensi  Non Urgensi
 Urgensi  PONEK
( )
Catatan : _____________________________________________ Nama dan tandatangan