Praktek Profesi Keperawatan

STIKes Mercubaktijaya Padang

LAPORAN PENGKAJIAN PADA BAYI

NAMA MAHASISWA

: ___________________________

NIM

: ___________________________

RUANG PRAKTEK

: ___________________________

TANGGAL PRAKTEK

: ___________________________

TANGGAL PENGKAJIAN

: ___________________________

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
Tempat / Tanggal
lahir
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Anak Ke
BB / TB
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

Nama Ibu
Umur
Pekerjaan

:
:
:

Nama Ayah
Umur
Pekerjaan

:
:
:

Pendidikan
Alamat

:
:

Pendidikan
Alamat

:
:

:
:

DX. Medis
No RM
Tgl Masuk RS

:
:
:

Praktek Profesi Keperawatan

STIKes Mercubaktijaya Padang
II.

III.

KELUHAN UTAMA (Alasan Masuk RS, cara masuk)

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

(Khusus Untuk Anak Usia 0-5 Tahun)

a. PRENATAL
1. Kesehatan ibu waktu hamil (Hiperemesis gravidarum, Perdarahan pervagina, Anemia,
Penyakit Infeksi, Pre Eklampsi/Eklampsi, Gangguan kes,lain)
2. Pemeriksaan Kehamilan (Teratur/tidak teratur, diperiksa oleh, tempat pemeriksaan,
hasil pemeriksaan, imunisasi TT)
3. Riwayat pengobatan selama kehamilan

b. INTRANATAL (Usia kehamilan saat lahir, cara persalinan, ditolong oleh, Apgar Score,
2

Praktek Profesi Keperawatan

STIKes Mercubaktijaya Padang
BB/PB/LK waktu lahir, Pengobatan yang didapatkan)

c. POSTNATAL (Catat congenital, ikterus, kejang, perdarahan, trauma persalinan, infeksi

tali pusat, pemberian ASI)

IV.

RIWAYAT KESEHATAN
3

Praktek Profesi Keperawatan

STIKes Mercubaktijaya Padang
a. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU (Apakah ada gangguan tumbuh gannguan tumbuh
tumbuh kembang, penyakit yang pernah diderita, pernah dirawat di RS, terapi yang
didapatkan, imunisasi)
Jelaskan yang ada hubungannya dengan sakit sekarang!

b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (Tgl mulai sakit, Tgl mulai dilakukan pengkajia,
apa yang dikeluhkan mulai dari alasan masuk RS sampai keluhan saat ini, terjadinya,
lamanya, factor pencentus, upaya untuk mengurangi, dikirim oleh

Praktek Profesi Keperawatan

STIKes Mercubaktijaya Padang

c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(Riwayat Penyakit Ayah/Ibu, saudara kandung, anggota keluarga lain, Penyakit yang
pernah diderita, sedang diderita) disertai genogram 3 generasi)
Jelaskan yang ada hubungan dengan sakit klien

Praktek Profesi Keperawatan

STIKes Mercubaktijaya Padang

V.
NO

VI.

RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

TAHUN
LAHIR

SEX

BB
LAHIR

KEADAAN
BAYI

KOMPLIKASI

JENIS
PERSALINAN

STATUS GRAVIDA
G.. P.A.H
Persentasi bayi
:_______________________________________________
6

Praktek Profesi Keperawatan

STIKes Mercubaktijaya Padang
Pemeriksaan antenatal
:_______________________________________________
Komplikasi antenatal
:_______________________________________________
VII.

RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB Ibu
Keadaan Umum
Persalinan di
Tanda- tanda vital
Lamanya ketuban pecah
Kondisi ketuban
Komplikasi persalinan

VIII.

:______________________________________________
:______________________________________________
:______________________________________________
:______________________________________________
:______________________________________________
:______________________________________________
: Ibu
:_______________________________________
Fectus :_______________________________________

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Tanggal lahir :
Sex
:
Kelahiran
: Tunggal / Gamellli

IX.

Jam :

NILAI APGAR
Tanda

Frekuensi jantung
Usaha nafas
Totus otot
Refleks
Warna kulit

0
( ) 0 tidak
ada
( ) 0 tidak
ada
( ) 0 tidak
lumph
( ) 0 tidak
bereaksi
( ) 0 Biru /
pucat

Juml
ah

) 0 < 100

) 0 lambat

( ) 0 Menagis
kuat
( ) 0 gerakan
aktif

( )0
ektremitas
fleksi sedikit
( ) 0 gerakan
sedikit
( ) 0 tubuh
kemerahan
tangan dan
kaki biru

Keterangan penilain :
( ) Pernilaian menit ke-1
0 Penilaian menit ke- 5

X. PLASENTA
7

) 0 >100

( ) 0 reflek
melawan
( ) 0 tidak
kemeran

Praktek Profesi Keperawatan

STIKes Mercubaktijaya Padang
Berat
Ukuran
Kelainan
Tali pusat
Panjang
Ukuran tali pusat

:______________________________________________
:______________________________________________
:______________________________________________
: ______________________________________________
:______________________________________________
: Panjang
:________________
Jumlah pembuluh darah
:________________
Kelaianan
:________________

XI. PENGKAJIAN FISIK

Umur : Hari :. Jam :
Berat Badan
Panjang badan
Suhu
Lingkar Kepala
Lingkar dada
Lingkar Perut

:________________
:_________________
:_________________
:_________________
:_________________
:_________________

Mulut :____________________________
____________________________
____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
o Simetris
o Palantum mole
o Palantum durum
o Gigi
Hidung : ___________________________
o Lubang hidung
o Keluaran
o Pernafasan cuping hidung
Leher : ____________________________
o Pergerakan leher

Praktek Profesi Keperawatan

STIKes Mercubaktijaya Padang
KEPALA
TUBUH (KULIT)
Bentuk kepala
Warna kulit
o bulat
o Pink
o lain- lainya
o Pucat
o molding
o Sianosis
o caput sucadenim
o Kuning
o caphalhematom
Pengerakan
o Aktif
Ubun ubun: Besar .cm
Kecil...cm
o Kurang
Sutura..cm
Dada
Mata Posisi
o Ansimetris
o Kotoran
o Retraksi
o Pendarhan
o Seesaw
NUTRISI
Telinga Posisi :
Jenis makanan
Bentuk
:
o ASI
o Lubang telinga
o PASI
o keluaran
o Lain-lain
PARU PARU
I :__________________________________
P :__________________________________
P :__________________________________
A :_________________________________
JANTUNG
I :__________________________________
P :__________________________________
P :__________________________________
A :_________________________________

STATUS
NEUROLOGI
Reflek
o Tendon
o Rooting
o Babinski
o Kaget
o Berkedip
o Menanggis
o Gallants

Bunyi nafas
o Ngorok
o Lain lain
Pernafasan .x/menit
Denyut jantungx/menit
PERUT
o Lembek
o Kembung
o Benjolan
Bising usus.x/menit
Lingkar perut.cm
Lanugo
Vernix.

o
o
o
o
o
o
o

Moro
Mengisap
Mengenggam
Tonus leher
Berjalan
Merangkak
Ekstrusi

ELIMINASI
BAB:_______________________________
_______________________________
BAB:_______________________________
_______________________________
Mekonion:
9

Praktek Profesi Keperawatan

STIKes Mercubaktijaya Padang
PUNGUNG
TULANG
Keadaan pungung
o Asimetris
Lingkaran kepala.cm
Dadacm
o Pilondal dimple
Perutcm
o Scolioliasis
GENETALIA
Laki-laki
o Hypospadia
o Epispadia
o Testis .
Perempuan
o Labio minora
o Menonjol
o Tertutup labia mayor
Keluaran
Anus ..
Garis telapak kaki.
Posisi kaki
Posis tangan

EKSTREMITAS
_____________________________________
_____________________________________
Jari tangan
o Ada kelainan
Jari kaki
oAda kelainan
Pengerakan
o Aktif
oTidak aktif
oTremor
oRotasi paha
Nadi
oBarcia ..
oFemoral.

HUBUNGAN ORANG TUA- BAYI

IBU

AYAH
MENYENTUH
MEMELUK
BERBICARA
BERKUNJUNG
MEMANGGIL NAMA
KONTAK MATA

Orang terdekat yang dapat dihubungi :______________________________

Respon orang tua terhadap penyakit / Hospitalisasi
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Sistem pendukung / keluarga terdekat :

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10

Praktek Profesi Keperawatan

STIKes Mercubaktijaya Padang

XII.

No

ANALISA DATA

Data Penunjang

Masalah
Keperawatan

11

Etiologi

WOC

Praktek Profesi Keperawatan

STIKes Mercubaktijaya Padang

XIII.
No

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa
keperawatan

Tgl
ditegakkan

Tanda
tangan

12

Tgl teratasi

Tanda
tangan

Praktek Profesi Keperawatan

STIKes Mercubaktijaya Padang

XIV.
N
o

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Kep

NOC

13

NIC dan Aktivitas

Keperawatan

Praktek Profesi Keperawatan

STIKes Mercubaktijaya Padang

XV.
No

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Hari/Tgl
/
Jam

No.Diagnosa
Keperawata
n

Implementasi

Hari/Tgl/
Jam

14

Evaluasi

TT
D

Praktek Profesi Keperawatan

STIKes Mercubaktijaya Padang

15