Anda di halaman 1dari 2

Nama: Lk Tanggal Lahir Nomor Rekam Medis

Pr
Konsultasi Kepada : dr. Dari :

Bagian Bagian :

PERMINTAAN KONSULTASI

Teman Sejawat Yth


Di bagian kami pasien ini direncanakan untuk dilakukan tindakan____________________________________
________________________________________________________________________________________________
Apakah ada kontra indikasi dari bidang TS untuk dilakukan operasi? _________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Sudilah sejawab untuk  Memberi Nasehat  Rawat Bersama  Alih rawat

Atas bantuannya diucapkan terima kasih

Dokter yang merawat

(…………………………………………)
Tanggal:………………….Jam:………...

JAWABAN/LAPORAN KONSULTASI
Teman Sejawat Yth.
Pada pemeriksaan yang telah kami lakukan pada pasien:
Nama:_______________________________________________Umur_______________________________________
Yang dikirim oleh sejawat pada tanggal___________________________________________________terdapat hal-hal
Sebagai berikut:
1. ____________________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________________________
_
2. a. Mohon agar pasien dikirim kepada kami untuk periksa kembali pada tanggal
________________________________________________________________________________________________
_
b. Untuk pengobatan selanjutnya pasien dialih rawat kebagian
________________________________________________________________________________________________
_
Sekian agar teman sejawat maklum

Dokter Konsulen

(…………………………………………)
Tanggal:………………….Jam:………...

Anda mungkin juga menyukai