Pr
Konsultasi Kepada : dr. Dari :
Bagian Bagian :
PERMINTAAN KONSULTASI
(…………………………………………)
Tanggal:………………….Jam:………...
JAWABAN/LAPORAN KONSULTASI
Teman Sejawat Yth.
Pada pemeriksaan yang telah kami lakukan pada pasien:
Nama:_______________________________________________Umur_______________________________________
Yang dikirim oleh sejawat pada tanggal___________________________________________________terdapat hal-hal
Sebagai berikut:
1. ____________________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________________________
_
2. a. Mohon agar pasien dikirim kepada kami untuk periksa kembali pada tanggal
________________________________________________________________________________________________
_
b. Untuk pengobatan selanjutnya pasien dialih rawat kebagian
________________________________________________________________________________________________
_
Sekian agar teman sejawat maklum
Dokter Konsulen
(…………………………………………)
Tanggal:………………….Jam:………...