Anda di halaman 1dari 1

Lanjutan

REKAM MEDIS
INSTALASI GAWAT DARURAT
Nama Pasien : ________________________________
  No. Rekam Medik : ________________________________
Tgl Lahir : ________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________
Tempelkan Stiker jika ada

Lanjutan Formulir Medical Recort Instalasi Gawat Darurat


Hari Diagnosis TTD / Nama
Jam Anamnesis / Pemeriksaan Fisik
Tanggal Terapi Dokter

Anda mungkin juga menyukai