FORMULIR TERTULIS PASIEN

NAMA PASIEN :

No. Rekam Medis :

Tanggal Lahir :

Keluhan :

Periode Kunjungan :

Asal Pasien :

1. Apakah saudara/i melakukan perjalanan ke Luar Negeri dalam waktu empat belas (14) hari
terakhir ?
□ TIDAK
□ YA, sebutkan Negara mana?
CINA (WUHAN) / DILUAR WUHAN / TAIWAN /THAILAND/ SINGAPORE /
MACAU/ HONGKONG/VIETNAM/MALAYSIA/KAMBOJA/JEPANG/KOREA
SELATAN/SRILANGKA/AMERIKA
SERIKAT/KANADA/NEPAL/PERANCIS/AUSTRALIA/FINLANDIA UNI EMIRATE
ARAB (UEA) /JERMAN / NEGARA LAINNYA

2. Apakah saudara/i dalam empat belas (14) hari terakhir pernah kontak dengan keluarga / teman
/ kerabat yang baru pulang dari :
CINA (WUHAN) / DILUAR WUHAN / TAIWAN /THAILAND/ SINGAPORE / MACAU/
HONGKONG/VIETNAM/MALAYSIA/KAMBOJA/JEPANG/KOREA
SELATAN/SRILANGKA/AMERIKA
SERIKAT/KANADA/NEPAL/PERANCIS/AUSTRALIA/FINLANDIA UNI EMIRATE
ARAB (UEA) /JERMAN / NEGARA LAINNYA
□ TIDAK
□ YA, sebutkan Negara mana ?
3. Apakah saudara/i dalam empat belas (14) hari terakhir pernah melakukan kontak dengan
keluarga / teman / kerabat yang terdiagnosa / suspect terinfeksi Virus Corona (Covid- 19)?
□ TIDAK
□ YA, sebutkan kapan riwayat kontak?

Demikian disampaikan, agar dapat menjadi perhatian. Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Jakarta,

Pasien / Penanggung jawab pasien Rumah Sakit