SURAT KETERANGAN TT CALON 

PENGANTIN
NOMOR: 03 / VI / VTT / RST / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Rumah Sakit Tiga Raksa Bandung

Dengan ini menerangkan bahwa: 
Nama : ________________________________________________________
Tempat Tanggal lahir : ________________________________________________________
Agama : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
________________________________________________________

Sudah diberikan imunisasi Tetanus Toxoid ( 1 ml / cc ) IM ( intra musculair ) di lengan

kanan, untuk melengkapi syarat menjadi calon pengantin
Demikianlah surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagai mana mestinya

Jakarta, 2 Juli 2018

Dr. Yosua Cheng