Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Ark 5.2 No 1 Form Rujukan Rumah Sakit

    Diunggah oleh

    sri aghisna
    62 tayangan1 halaman
    (1) Dokumen ini merupakan surat rujukan pasien dari rumah sakit satu ke rumah sakit lain. (2) Terdapat informasi mengenai diagnosa, prosedur, kondisi klinis terakhir pasien, dan tindakan apa saja yang perlu dilakukan selama perjalanan rujukan. (3) Surat rujukan ini bertujuan untuk memfasilitasi kelanjutan perawatan dan penanganan pasien di rumah sakit tujuan.

    Deskripsi Asli:

    AKRED

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    (1) Dokumen ini merupakan surat rujukan pasien dari rumah sakit satu ke rumah sakit lain. (2) Terdapat informasi mengenai diagnosa, prosedur, kondisi klinis terakhir pasien, dan tindakan apa saja yang perlu dilakukan selama perjalanan rujukan. (3) Surat rujukan ini bertujuan untuk memfasilitasi kelanjutan perawatan dan penanganan pasien di rumah sakit tujuan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    62 tayangan1 halaman

    Ark 5.2 No 1 Form Rujukan Rumah Sakit

    Diunggah oleh

    sri aghisna
    (1) Dokumen ini merupakan surat rujukan pasien dari rumah sakit satu ke rumah sakit lain. (2) Terdapat informasi mengenai diagnosa, prosedur, kondisi klinis terakhir pasien, dan tindakan apa saja yang perlu dilakukan selama perjalanan rujukan. (3) Surat rujukan ini bertujuan untuk memfasilitasi kelanjutan perawatan dan penanganan pasien di rumah sakit tujuan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RUJUKAN PASIEN KE LUAR RUMAH SAKIT

    No. Medical Record

    Nama Pasien : ………………………………………


    Tanggal lahir : .......................................................... Ruang : ………………………………………………
    Jenis Kelamin : ……………………………………… Dokter : ………………………………………………
    SITUASION RECOMENDATION

    Perpindahan pasien: Tanggal ________pkl ___dari RS: ________________ke RS:________________ 1. Therapi Terkini :
    Dokter yang merawat : 1) dr . __________________________________________________________  _________________________________________
    Diagnosa Medis : 1) _________________________________________________________________  _________________________________________
    2) _________________________________________________________________  _________________________________________
    Pasien/keluarga sudah dijelaskan mengenai disgnosis : () Ya : ____ () Tidak : _______________  _________________________________________
    Prosedur pembedahan/Invasif yang dilakukan : _________________Tanggal : ___________________
    Masalah keperawatan utama saat ini : 2. Data yang disertakan :
    1. ______________________________________________  Hasil pemeriksaan: () laboratorium , () Foto Thorak, () CT Scan, () USG, () MRI, () Indoskopi
    2. ______________________________________________ () lain-lain : _______________________
    3. ______________________________________________  Admission Form : () Form rujukan , () Gelang Identitas
    4. ______________________________________________

    KONDISI PASIEN DALAM PERJALANAN /RUJUKAN


    BACK GROUND Jam Tensi Nadi RR Suhu

    Riwayat Allergi/reaksi obat : () Tidak () Ya : _______ Nama Obat : ________________________


    Intervensi Keperawatan : () Sudah () Belum
    Informasi terkini kondisi pasien : _______________________________________________________
    Kewaspadaan/precaution : () Contact, () Airborne, () Droplet

    ASESSMENT TINDAKAN KHUSUS DALAM PERJALANAN

    Observasi terakir pukul : ___ Tingkat kesadaran : () Depresi , () demensia, () Confuse A. JENIS TINDAKAN :
    GCS : _____________(E/M/V) Pupil & reaksi cahaya : Kanan ________, Kiri : _________________  ______________________________________,Jam _________________________
    TD : _____mmHg, Nd : ____x/mnt, RR : _____x/mnt, Suhu : ____oc, Skala nyeri : _______________  ______________________________________,Jam _________________________
    Diet/Nutrisi : () oral , () NGT: ___,batasan cairan : ____cc, () Diet khusus : _____________________  ______________________________________,Jam _________________________
    Bab: () Normal, () Ileustomy/colostomi, () Inkontinensia alvi  ______________________________________,Jam _________________________
    Bak : () Normal, () Kateter , Tgl pemasangan : _____________________________________
    Mobilisasi : () Jalan , () Tirah baring, () Duduk B. JENIS THERAPI YANG DIBERIKAN
    Transfer/mobilisasi : () Mandiri, () Dibantu sebagian, () Dibantu penuh  ______________________________________,Jam _________________________
    Alat bantu yang digunakan: () Tanpa alat bantu, () Gigi palsu, () Kaca mata, () Alat bantu dengar  ______________________________________,Jam _________________________
    Luka/perawat dikubitus : () Tidak, () Ya, Kondisi _______, Lokasi _______, Ukuran ____________
     ______________________________________,Jam _________________________
    Pemasangan Infus : Pukul : ____ , Jenis infus ___________________________
     ______________________________________,Jam _________________________

    Keterangan : Disetujui Mengetahui Diserahkan Diterima


    () Mohon Terapi dan Penanaganan lebih lanjut
    () Mohon Jawaban Konsul
    Pasien/ P. Jawab DPJP Perawat/Incharge Dokter/Perawat

    Anda mungkin juga menyukai