REKAM MEDIS INSTALASI GAWAT DARURAT

No RM : _______________ Tgl Lahir : _____________________

Nama : _______________________________________________

  Tempelkan Stiker jika ada

TRIASE DAN PENGKAJIAN TRAUMA

INSTALASI GAWAT DARURAT ( IGD )

Beri tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai dengan kondisi pasien :
Cara datang : □ Sendiri □ Diantar Polisi, Telp : .............................. □ Ambulance : .....................................

Asal Rujukan : ............................. Tanggal ; ......................Jam Datang : ........................... Jam dilayani : ...............................

ASESMEN TRIASE
PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU
Jalan Nafas ( A ) Obstruksi / Partial Obstruksi Paten Stabil
Pernafasan ( B ) Distres Berat / Henti Nafas Distres Nafas Ringan – Sedang Normal
Gangguan Haemodinamik Berat Gangguan Haemodinamik
Sirkulasi ( C ) Stabil
Perdarahan tak terkontrol Sedang - Ringan
GCS <9 9 – 14 15
Nyeri Sedang – Berat Tidak nyeri - Ringan
Kondisi Mental Tidak Kooperatif Kooperatif
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Status Allergie : □ Tidak □ Ya Sebutkan _____________________________________
Gangguan Perilaku : □ Tidak terganggu □ Ada Gangguan □ Tidak membahayakan □ Membahayakan diri sendiri / Orang lain
Tanda - tanda Vital :
Tekanan Darah : ________ mmHg, Nadi : ________ x/mnt, Reguler / Ireguler, Suhu : _________ ° C
Pernafasan : _____ x / mnt, SpO2 :_____ %, Akral : ___________ Pupil : ___mm/___ mm, Reflek Cahaya : ___/___
GLASGOW COMA SCALE ( GCS ) SKALA FLACC Untuk Anak < 6 Tahun
SCORE Pengkajian 0 1 2 Nilai
Spontan 4 Tersenyum Terkadang Sering menggetarkan
Rangsang Verbal 3 tidak ada meringis, dagu & mengatupkan
Wajah
Buka Mata Rangsang Nyeri 2 ekspresi menarik rahang
Tidak Ada 1 khusus diri
Gerakan Tidak tenang Kaki dibuat menendang
Orientasi Baik 5 Kaki Normal / Tegang / Menarik diri
Bingung 4 Relaksasi
Respons Kata Tidak Beraturan 3 Tidur,posisi Gerakan Melengkung punggung
Verbal Suara tidak jelas 2 Normal menggeliat Kaku / Mengentak
Aktifitas
Tidak Ada 1 mudah berguling
Bergerak kaku
Mengikuti perintah 6 Tidak nangis Mengerang Menangis terus menerus
Melokalisasi nyeri 5 Menangis ( Bangun Merengek Terhisak, Menjerit
Respons Menarik anggota badan 4 tidur/Tidur ) - rengek
Motorik Fleksi ( Nyeri ) 3 Normal Tenang Sulit untuk
Ekstensi ( Nyeri ) 2 Bersuara Tenang dipeluk menenangkan
Tidak Ada 1 Digendong
Total Score
Skala : 0 = Nyaman, 1-3 = Kurang Nyaman,
Score :
4 - 6 Nyeri Sedang, 7 - 10 = Nyeri Berat
SKALA NYERI
Keterangan Skala nyeri
 
□ Ringan 0 – 3
□ Sedang 4 – 6
□ Berat 7 – 10
□ Akut □ Kronis
Lokasi : ___________________
 IGD.RI/RJ/RM.17/10/2016

REKAM MEDIS INSTALASI GAWAT DARURAT

No RM : _______________ Tgl Lahir : _____________________
Nama : _______________________________________________

  Tempelkan Stiker jika ada

TRIASE DAN PENGKAJIAN NON TRAUMA

ISTALASI GAWAT DARURAT ( IGD )

Beri tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai dengan kondisi pasien :
Cara datang : □ Sendiri □ Diantar Polisi,Telp : ............................... □ Ambulance : .....................................
Asal Rujukan : ............................. Tanggal ; ......................Jam Datang : ........................... Jam dilayani : ...............................

ASESMEN TRIASE
PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU
Jalan Nafas ( A ) Obstruksi / Partial Obstruksi Paten Stabil
Pernafasan ( B ) Distres Berat / Henti Nafas Distres Nafas Ringan – Sedang Normal
Gangguan Haemodinamik Berat Gangguan Haemodinamik
Sirkulasi ( C ) Stabil
Perdarahan tak terkontrol Sedang - Ringan
GCS <9 9 – 14 '15
Nyeri Sedang – Berat Tidak nyeri - Ringan
Kondisi Mental Tidak Kooperatif Kooperatif
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Status Allergie : □ Tidak □ Ya Sebutkan _____________________________________
Gangguan Perilaku:□ Tidak terganggu □ Ada Gangguan □ Tidak membahayakan □ Membahayakan diri sendiri / Orang lain
Tanda - tanda Vital :
Tekanan Darah : ________ mmHg, Nadi : ________ x/mnt, Reguler / Ireguler, Suhu : _________ ° C
Pernafasan : _____ x / mnt, SpO2 :_____ %, Akral : ___________ Pupil : ___mm/___ mm, Reflek Cahaya : ___/___

GLASGOW COMA SCALE ( GCS ) SKALA FLACC Untuk Anak < 6 Tahun
SCORE Pengkajian 0 1 2 Nilai
Spontan 4 Tersenyum Terkadang Sering menggetarkan
Rangsang Verbal 3 tidak ada meringis, dagu & mengatupkan
Wajah
Buka Mata Rangsang Nyeri 2 ekspresi menarik rahang
Tidak Ada 1 khusus diri
Gerakan Tidak tenang Kaki dibuat menendang
Orientasi Baik 5 Kaki Normal / Tegang / Menarik diri
Bingung 4 Relaksasi
Respons Bingung 4 Tidur, posisi Gerakan Melengkung punggung
Verbal Kata Tidak Beraturan 3 Normal menggeliat Kaku / Mengentak
Aktifitas
Suara tidak jelas 2 mudah berguling
Tidak Ada 1 Bergerak kaku
Tidak nangis Mengerang Menangis terus menerus
Mengikuti perintah 6 Menangis ( Bangun Merengek Terhisak, Menjerit
Melokalisasi nyeri 5 tidur/Tidur ) - rengek
Respons Menarik anggota badan 4 Normal Tenang Sulit untuk
Motorik Fleksi ( Nyeri ) 3 Bersuara Tenang dipeluk menenangkan
Ekstensi ( Nyeri ) 2 Digendong
Tidak Ada 1 Total Score
Skala : 0 = Nyaman, 1-3 = Kurang Nyaman,
Score : 4 - 6 Nyeri Sedang, 7 - 10 = Nyeri Berat
SKALA NYERI
   Keterangan Skala nyeri
□ Ringan 0 – 3
□ Sedang 4 – 6
□ Berat 7 – 10 □ Akut □ Kronis
Lokasi : ______________________

IGD.RI/RJ/RM.18/10/2016
16
 II. PENGKAJIAN MEDIS
Pemeriksaan Dokter, Pukul :
A. Subjektive : ( Anamnesa )

B. Objektive : ( Pemeriksaan Fisik )

Primary Survey :
A : ( Air Way )
B : ( Breathing )
C : ( Circulasi )
D : ( Disability )
Scondary Survey
Kepala :
Mata :
Leher :
Thorax ;

Abdomen :

Ekstremitas:
Status Lokalis :

Pemeriksaan Penunjang
EKG : _____________________________________________________________
Radiologi : _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
Laboratorium : _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
C. Asesmen:
Code ICD 10 :
Diagnosis Kerja : _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
Diagnosis Banding : _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
D. Perencanaan : Penatalaksanaan / Pengobatan / Tindakan Medis / Konsultasi Code ICD 9 CM :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Dan Tanda Tangan Dokter
 IGD.RI/RJ/RM.17/10/2016

II. PENGKAJIAN MEDIS

Pemeriksaan Dokter, Pukul :
A. Subjektive : ( Anamnesa )

B. Objektive : ( Pemeriksaan Fisik )

Pemeriksaan Penunjang
EKG : _____________________________________________________________
Radiologi : _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
Laboratorium : _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
C. Asesmen: Code ICD 10 :
Diagnosa Kerja : _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
Diagnosa Banding : _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
D. Perencanaan : Penatalaksanaan / Pengobatan / Tindakan Medis / Konsultasi Code ICD 9 CM :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Dan Tanda Tangan Dokter
IGD.RI/RJ/RM.18/10/2016
 Lanjutan
REKAM MEDIS
No RM : _______________ Tgl Lahir : _____________________
INSTALASI GAWAT DARURAT Nama : _______________________________________________

Tempelkan Stiker jika ada

III. PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH PERAWAT)

1. Informasi di dapat dari Auto - anamnesa Hetero - anamnesa Nama :………. Hubungan………
2. Cara Masuk Jalan tanpa bantuan Kursi Roda Tempat Tidur dorong Jalan dengan bantuan
3. Asal Masuk : Non Rujukan Rujukan

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Berat Badan : Kg, Tinggi Badan : cm

Pengkajian Nyeri
1. Skala Nyeri : _____________________________________________________________________
2. Frekuensi Nyeri Jarang Hilang timbul Terus menerus
3. Lama Nyeri : _____________________________________________________________________
4. Menjalar : Tidak Ya, ke : ______________________________________
5. Kualitas Nyeri : Nyeri Tumpul Nyeri tajam Panas / terbakar
6. Faktor - faktor pemicu / yang dapat memperberat : ____________________________________
7. Faktor - faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri : ____________________________________

Pengkajian fungsi : Aktifitas sehari - hari Mandiri Dengan bantuan

Pengkajian Resiko Dekubitus

Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan ? Ya Tidak
Apakah ada inkontinensia urine atau alvi ? Ya Tidak
Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus ? Ya Tidak
Apakah pasien di atas 65 tahun ? Ya Tidak
Khusus Anak
Apakah exstremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan ? Ya Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah "Ya" , maka lakukan edu edukasi pencegahan dekubitas ?

Status Kehamilan
Tidak Hamil
Hamil, Gravida : Para : Abortus : HPHT :

IV. MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH KEPERAWATAN LAIN -LAIN
Penurunan kesadaran Gangguan hemodinamik
Kejang Gangguan Integritas Kulit
Ketidak efektifan / bersihan jalan nafas Gangguan Keseimbangan cairan dan elektrolit
Ketidak efektifan pola nafas Peningkatan suhu tubuh
Nyeri Lain - lain
Gangguan perfusi jaringan cerebral
V. PEMBERIAN OBAT / INFUS
Pukul Nama Obat / Infus Dosis Diberikan Oleh

VI. TINDAKAN
Pukul Tindakan Nama & Tanda Tangan

VII. OBSERVASI
Pukul Nadi Tekanan Darah Pernafasan Suhu SPO2 Pupil Keterangan

VIII. HASIL PEMERIKSAAN DARI LUAR RUMAH SAKIT TEBET

IX. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Pukul : ___________________
GLASGOW COMA SCALE ( GCS )
Tanda - tanda Vital Sign :
TD : _____ mmHg, Nadi : _____ x/mnt, RR : _____ x/mnt Spontan 4
SH : _____ °C, SpO2 : ______ %, Pupil : ____/____ Buka Rangsang Verbal 3
Mata RangsangNyeri 2
Masuk RS. Di ruang : _____________________________________ Tidak Ada 1
Petugas Penerima : _____________________________________ Orientasi baik 5
Tindak Lanjut Di : _____________________________________ Bingung 4
Dirujuk ke RS : _____________________________________ Respon Kata tidak beraturan 3
Dipulangkan Pukul : _____________________________________ Verbal Suara tidak jelas 2
Meninggal Pukul : _____________________________________ Tidak Ada 1
Transportasi pulang : □ Kendaraan Pribadi □ Ambulance Mengikuti perintah 6
□ Kendaraan Jenazah Melokalisasi nyeri 5
Pendidikan kesehatan pasien pulang : Diet : ___________________ Respon Menarik anggota badan 4
______________________________________________________ Motorik Fleksi ( Nyeri ) 3
Ekstensi ( Nyeri ) 2
Tidak Ada 1
Nama / TTD Dokter Nama / TTD Perawat
Total Score
Total Score
 Lanjutan
REKAM MEDIS
INSTALASI GAWAT DARURAT No RM : _______________ Tgl Lahir : _____________________
Nama : _______________________________________________

Tempelkan Stiker jika ada

 

Kode Gambar St. Lokasi luka

A : Abrasi
C : Combustio
D : Deformitas
U : Ulkus
H : Haematoma
N : Nyeri
L : Lain- lain
VA : Vulnus Appertum

Tanda tangan & Paraf dokter

 Lanjutan
REKAM MEDIS
INSTALASI GAWAT DARURAT
Nama Pasien : ________________________________
  No. Rekam Medik : ________________________________
Tgl Lahir : ________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________
Tempelkan Stiker jika ada

Lanjutan Formulir Medical Recort Instalasi Gawat Darurat

Hari Diagnosis TTD / Nama
Jam Anamnesis / Pemeriksaan Fisik
Tanggal Terapi Dokter