Nama : _____________________________

RS AMANAH MAHMUDAH No. MR : _____________________________

Jln. Jendral Sudirman No 06 Sitanggal Larangan Brebes Tgl lahir: _____________________________

CHECK LIST KESELAMATAN OPERASI

SIGN IN (SEBELUM INDUKSI ANESTESI)
Pasien telah dikonfirmasi Identifikasi Gelang pasien Lokasi operasi Prosedur Persetujuan operasi
Lokasi operasi sudah diberi tanda? Ya
Mesin anesthesia dan obat-obat anesthesia sudah lengkap? Ya
Pulse oximeter sudah terpasnag dan berfungsi? Ya
Apakah pasien mempunyai riwayat alrgi? Tidak Ya ___________________________________________
Kesulitan bernafas / risiko aspirasi? Tidak Ya dan menggunakan peralatan / bantuan
Risiko kehilangan darah >500 ml (7 ml/kg BB pada anak) Tidak Ya & dua akses IV & rencana terapi cairan
Nama & TTD Dokter Anestesi/Perawat

( ______________________ )
TIME OUT (DILAKUKAN SEBELUM INSISI KULIT)
Konfirmasi seluruh anggota tim telah diperkenalkan nama dan perannya masing-masing
Konfirmasi nama pasien, prosedur dan lokasi dimana insisi akan dibuat
Apakah anti biotic profilaksis sudah diberikan 60 menit sebelumnya? Ya Tidak berlaku
Antisipasi kejadian kritis
Dokter bedah:
Langkah yang akan dilakukan bila kondisi kritis __________________________________________________
Lamanya _______
Antisipasi kehilangan darah __________________________________________________________________
Tim Anestesi:
Hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Tim Perawat:

Peralatan sudah steril

Alat-alat yang perlu perhatian khusus ___________________________________________________________

Apakah Foto rontgen /CT-Scan/ MRI telah ditayangkan? Ya Tidak berlaku
Nama & TTD Perawat Sirkuler

( _______________________ )
SIGN OUT (PASKA OPERASI)
1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal dengantim
Nama prosedur tindakan telah dicatat
Instrumen, sponge/kasa dan jarum telah dihitung dan benar
Specimen telah diberi label barcode
Apakan ada masalah peralatan yang harus ditangani?
2. Dokter operator, dokter anestesi dan perawat melakukan review masalah utama apa yang harus
diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya

Nama & TTD Dokter Operator/ Perawat

( ________________________ )