RUMAH SAKIT Dr.

HAFIZ (RSDH) CIANJUR

JL. Pramuka No. 15 Desa Sukamulya
Kec. Karangtengah – Cianjur
Tlp. (0263) 2910000

SURGICAL SAFETY CHECK LIST VERIFICATION PROSES

Tanggal : ________________
SIGN IN TIME OUT
Jam : _______________________________ Jam : ______________________________
(Dilakukan sebelum Anasthesi di ruang (Dilakukan sebelum insisi kulit di ruang
persiapan operasi/ ruang pre operasi) operasi, dipandu oleh perawat sirkuler)
SIGN OUT
Jam : _____________________________
(Dilakukan sebeleum tindakan penutupan
luka operasi, dipimpin oleh dokter
operator dan perawat sirkuler)

BACA SECARA VERBAL BACA SECARA VERBAL VERIFIKASI

 Identitas dan gelang pasien  Identifikasi pasien  Nama Tindakan : ______________________
 Inform Consent  Tim Operasi ____________________________________

 Tindakan Bedah Dokter Anestesi : __________________

Perawat Anestesi : __________________ PERIKSA KELENGKAPAN SEBELUM
 Tindakan anestesi LUKA OPERASI DITUTUP
 Surat Ijin Operasi Dokter Operator : __________________
 Instrumen lengkap
 Pemeriksaan tanda di lokasi operasi Asisten Bedah : 1. ________________
 Kassa lengkap
 Ya 2. ________________  Jarum lengkap
3. ________________
 Tidak  Lain-lain : ____________________________
4. ________________
 Diagnosis :______________________
PEMERIKSAAN KELENGKAPAN PEMERIKASAAN TANDA-TANDA VITAL
ANASETESI  Nama Tindakan :__________________
 Tekanan darah : ______________ mmHg
 Mesin & peralatan anestesi  Lokasi Opperasi:__________________  Nadi : ______________ x/mnt
 Obat-obatan anestesi  Peranafasan : ______________ x/mnt
 Pulse oksimetri KELENGKAPAN TIM DAN
FASILITAS OPERASI
 IV Line
 Lengkap
PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN
PEMERIKSAAN TAN VITAL  Tidak Lengkap, alasan ______________ PEMERIKSAAN :
 Tekanan darah : ______________ mmHg (PREPARAT FORMULIR & LABEL)
PERIKSA KELENGKAPAN  Ya
 Nadi : ______________ x/mnt
PERALATAN OPERASI  PA
 Saturasi O2 : ______________ x/mnt
 Instrumen, kassa, jarum  Kultur
 Hasil pemeriksaan lab : Ya Tidak
 Lain-lain ________________________  Sitologi
 Hasil lab abnormal : _____________  Tidak

RIWAYAT ALERGI ANTIBIOTIK PROFILAKSIS

Apakah sudah diberikan dalam waktu PERIKSA KEMBALI LUKA OPERASI
 Ada : ____________________
sekurang-kurangnya 60 menit  Ada rembesan
 Tidak  Tidak ada rembesan
 Ya
Nama Obat : ___________________
RIWAYAT ASMA ADA PENGAWASAN KHUSUS RUANG
Dosis : ___________________
 Ada : _____________________ PEMULIHAN/RUANG RAWAT/HCU/ICU
Jam diberikan : ___________________
 Tidak  Tidak ada
 Tidak
 Ada, yaitu:
RESIKO ASPIRASI ATAU 1.Perdarahan
GANGGUAN PERNAFASAN ANTISIPASI KEJADIAN KRITIS 2.Syok
 Ada, Persiapan Alat  Tidak ada ada, langkah-langkah 3.____________________
 Tidak  Tindakan darurat 4.____________________
 Konsul sub spesials 5.____________________
RESIKO  Lama operasi
PERDARAHAN/KEHILANGAN  Kemungkinan kehilangan darah
DARAH >500 ml HAL KHUSUS YANG DIPERHATKAN
 Hal-hal khusus dalam pembiusan
(7 ml/Kg BB pada anak)
 Perawat sterilitas&instrument __________________________
 Tidak
 Ya, dengan akses IV Line atau CVC
__________________________
 Sedia Darah : __________ cc IMAGING DI PASANG SESUAI __________________________
KEBUTUHAN
__________________________
 Ya Tidak, alasan: ____________
RENCANA ANESTESI : __________________________
 Umum Spinal __________________________
 Blok Lokal PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Ada Tidak, alasan : ____________

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Perawat Anestesi Dokter Anestesi Perawat Bedah Perawat Sirkuler Instrumentator Dokter Operator