RUMAH SAKIT Dr.

HAFIZ (RSDH) CIANJUR

JL. Pramuka No. 15 Desa Sukamulya
Kec. Karangtengah – Cianjur
Tlp. (0263) 2910000

FORMULIR PENANDAAN AREA OPERASI

Prosedur :

Pria
Kanan Kiri kiri Kanan

Regio Gigi
Wanita

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Anak

Regio Anus

Tandai area/lokasi operasi dengan tanda Lingkaran (O), menggunakan spidol permanen warna hitam. Untuk operasi bedah
mulut melihat pada rontgen panorama.

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
Cianjur, ………………….20….
Pasien Saksi/Keluarga Operator/DPJP

(……………………) (……………………) (……………………)

Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas