1/2
6. Diagram Alir
Persiapan alat dan bahan, Anamnesa
Mulai pasien
petugas, serta pasien
Mempersilahkan
pasien duduk di
dental chair
Pemeriksaan pasien
Menentukan diagnosa
Intervensi dan
Implementasi
Memberikan resep
Mencatat di Buku
Rawat Jalan dan
Seles
Buku Register Poli
ai
Gigi
7. Unit Terkait Poli Umum, UGD
8.Rekaman Historis
2/2
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
PERIODONTITIS APIKALIS KRONIS
OLEH KARENA GANGREN
PULPA/GANGREN RADIX
No.Dokumen :DT/GIGI/
05
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : /01/2017
Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS Mas’ud Zaini , S.kep,Ns
PESANGGRAHAN NIP. 19660513 198812 1 001
No. URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB
1 Apakah Petugas BP Gigi mempersiapkan
bahan-bahan dan alat yang akan di gunakan,
kemudian petugas mencuci tangan dengan
sabun dan mengeringkannya dengan tissue/lap
?
2 Apakah Petugas BP Gigi memakai masker dan
sarung tangan dan mempersilahkan pasien
masuk ruangan serta duduk di kursi ?
3 Apakah Petugas BP Gigi melakukan anamnesa
terhadap pasien ?
4 Apakah Petugas BP Gigi mempersilahkan
pasien duduk di kursi gigi dan melakukan
pemeriksaan gigi intra oral dan ekstra oral ?
5 Apakah Petugas BP Gigi menentukan diagnosa
penyakit pada pasien dan rencana perawatan ?
6 Apakah Petugas BP Gigi melakukan tindakan
sesuai dengan Protap Medis Pencabutan Gigi
dengan Anastesi Lokal, atau Protap Medis
Pencabutan Gigi dengan Anastesi Topikal ?
7 Apakah Petugas BP Gigi kemudian
memberikan resep ?
1/2
8 Apakah Petugas BP Gigi melakukan
pencatatan pada Buku Rawat Jalan (DP-LK-03)
dan Buku Register Poli Gigi ?
..............................................
NIP.
2/2