SOP / PROTAP

No Dokumen No Revisi Halaman

........ …. 1/1
RSU SATITI PRIMA
HUSADA
Disetujui oleh,
STANDAR Direktur RSU Satiti Prima Husada
OPERASIONAL Tanggal Terbit
PROSEDUR
(SOP) ………
POLIKLINIK GIGI ( dr. I Komang Gede Arnawa )

1. TUJUAN
Sebagai pedoman kerja Petugas Poli Gigi dalam memberikan pelayanan pengobatan
gigi.
2. RUANG LINGKUP
Seluruh pasien rawat jalan gigi di Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada.
3. TANGGUNG JAWAB
Seluruh petugas Poli Gigi yang terdiri dari dokter gigi dan perawat gigi
4. DEFINISI
Poli Gigi merupakan tempat untuk pelayanan dan konsultasi kesehatan gigi .
5. REFERENSI
-
6. URAIAN PROSEDUR
a. Pasien datang dari loket pendaftaran dengan membawa kartu berobat menuju
poli gigi.
b. Petugas di poli gigi memanggil pasien untuk masuk ke poli gigi sesuai nomor
urut.
c. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan.
d. Dokter gigi menganamesa pasien dan melakukan pemeriksaan terhadap
pasien(secara umum,lokal).
e. Petugas/ dokter melakukan pemeriksaan penunjang (TD, KGD) sesuai indikasi.
f. Dokter gigi menegakkan diagnosa.
g. Petugas gigi memberikan form Persetujuan Tindakan kepada pasien/ keluarga
pasien untuk ditandatangani.
h. Petugas gigi menyiapkan peralatan pemeriksaan gigi dan melakukan
tindakan(pencabutan atau penambalan) berdasarkan hasil diagnosa.
 i. Dokter gigi memberikan resep bagi pasien yang memerlukan.
j. Untuk pasien yang tidak mampu ditangani di Puskesmas diberikan surat rujukan
ke RSU dengan menggunakan blangko surat rujukan yang tersedia sesuai jenis
pasien (pasien JKA, ASKES, JAMKESMAS).
k. Dokter gigi dan petugas gigi memberikan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut.
l. Petugas membersihkan dan mensterilkan alat-alat yang telah digunakan.
m. Petugas gigi mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan terapi kedalam sistem
simpus dan buku register harian.

7. CATATAN MUTU
a. Medical Record
b. Buku Rekap Penyakit
c. Buku Register Harian
d. Form Persetujuan Tindakan
e. Kartu pasien
f. Laporan Bulanan Poli Gigi
8. ALUR PROSES

Pasien datang mendaftar di

loket pendaftaran

Masuk poliklinik gigi

Anamnesa,Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang

(secara umum,lokal) (TD, KGD)

Penentuan Diagnosa dan

Rujukan RSU
Terapi

Penambalan Penyuluhan / Pasien/ keluarga pasien

Gigi Penerangan menandatangani form
Persetujuan Tindakan

Persiapan Alat &

Bahan Tambal Persiapan Anesthesi
& Alat Cabut

Pasien telah dilakukan

penambalan gigi Pencabutan
Gigi

Apotek Pasien telah dilakukan

(Pemberian Obat) pencabutan gigi

SELESAI
 SOP / PROTAP
CUCI TANGAN 6 LANGKAH
No Dokumen No Revisi Halaman

........ …. 1/1
RSU SATITI
PRIMA HUSADA
Disetujui oleh,
STANDAR
Direktur RSU Satiti Prima Husada
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
PROSEDUR
(SOP)
………
POLIKLINIK
( dr. I Komang Gede Arnawa )
GIGI
Pengertian Merupakan suatu cara mencuci tangan dengan menerapkan 6 langkah
cara mencuci tangan dan melakukannya dalam 5 moment menggunakan
air sabun atau desinfektan sesuai dengan prosedur yang benar atau sesuai
standar yang telah di tetapkan oleh WHO.
Tujuan Agar petugas mampu melakukan cuci tangan dengan kewaspadaan
universal dan sesuai dengan standar WHO.
Kebijakan Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada
Nomor : /RSU-STT/VI/2019 Tentang Pelayanan Instalasi Gawat
Darurat.
Prosedur Persiapan Alat
1. Wastafel
2. Tissue
3. Sabun anti septic /cuci tangan
4. Tempat sampah

Persiapan Pasien
a. Beri informasi pada pasien
b. Atur posisi pasien

Prosedur Tindakan
Adapun langkah –langkah mencuci tangan menurut WHO adalah:
Cuci tangan dengan hand rub :
1. Ratakan hand rub di kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela –sela jari tangan kiri dengan tangan kanan
dan sebaliknya.
3. Gosok dengan kedua telapak dan sela-sela jari.
4. Jari-jari dari kedua tangan saling mengunci.
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya.
6. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya.

Cuci tangan dengan sabun :

1. Ratakan sabun cuci tangan di kedua telapak tangan
 2. Gosok punggung dan sela –sela jari tangan kiri dengan tangan kanan
dan sebaliknya.
3. Gosok dengan kedua telapak dan sela-sela jari.
4. Jari-jari dari kedua tangan saling mengunci.
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya.
6. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya.
7. Bilas dengan air mengalir

Unit terkait Instalasi Gawat Darurat

 SOP / PROTAP
PEMERIKSAAN TANDA – TANDA VITAL (VITAL SIGN)
No Dokumen No Revisi Halaman

RSU SATITI ........ …. 1/1

PRIMA HUSADA
STANDAR Disetujui oleh,
OPERASIONAL Direktur RSU Satiti Prima Husada
Tanggal Terbit
PROSEDUR
(SOP)
………
POLIKLINIK ( dr. I Komang Gede Arnawa )
GIGI
Pengertian Mengukur tekanan darah, denyut nadi, suhu badan dan jumlah pernafasan
Tujuan 1. Untuk menentukan keadaan umum pasien
2. Untuk menentukan langkah-langkah perawatan dan tindakan awal
3. Untuk membantu menentukan diagnose
Kebijakan 1. Dilakukan pada setiap pasien baru yang datang di rawat. Dilakukan
setiap hari untuk evaluasi dan ditulis di status pasien
2. Dilakukan pada pasien baru / kontrol
Prosedur MENGUKUR TEKANAN DARAH
1. Lengan baju dibuka atau digulung
2. Manset dari tensimeter dipasang pada lengan atas dengan pipa.
Karetnya berada di sisi luar lengan, jangan terlalu kuat atau terlalu
longgar kemudian pompa dipasang
3. Denyut arteri brachialis diraba, stetoskop diletakkan pada daerah
tersebut.
4. Sekrup balon karet ditutup, pengunci air raksa dibuka, balon dipompa
sampai denyut arteri brachialis tidak terdengar lagi dan air raksa pada
pipa gelas naik.
5. Kemudian sekrup balon dibuka sehingga air raksa turun pelan-pelan
sambil melihat turunnya air raksa dengarkan denyutan pertama.
6. Skala permukaan air raksa pada waktu terdengar denyutan pertama
disebut systole misal 120 mmHg. Dengarkan terus sampai denyutan
terakhir, skala permukaan air raksa pada waktu denyutan terakhir
disebut tekanan diastole missal 80 mmHg. Sehingga hasilnya dicatat
sabagai berikut misalnya120 / 80 mmHg
PERHATIAN :
a. Tensimeter harus dalam keadaan baik
b. Letak tensieter harus datar, tabung air raksa. Harus tegak lurus.
MENGHITUNG DENYUT NADI
1. Waktu menghitung denyut nadi bersamaan dengan pengukuran suhu
2. Pada waktu menghitung denyut nadi pasien harus benar-benar istirahat
3. Menghitung dengan jari jelunjuk dan jari tengah diatas arteri
a. Arteri radialis : pada pergelangan tangan
b. Arteri brachialis : pada pelipatan siku
4. Menghting ½ menit hasilnya dikalikan 2
5. Pada anak-anak dihitung selama 1 menit
PERHATIAN :
a. Pada waktu menghitung denyut nadi diperhatikan pula isinya (volume)
teratur/tidak (ritme) keras/lemah (tekanan) jumlah permenit (frekuensi)
b. Bila ada keluhan segera lapor ke dokter
MENGUKUR SUHU BADAN
a. Pada ketiak
1. Lengan baju pasien dibuka kalau perlu, bila ketiak pasien basah
harus dikeringkan
2. Thermometer dicek kembali lalu dipasang tepat pada reservo Irnya
jepitkan di tengah ketiak
3. Kemudian lengan pasien dilipatkan di dada, setelah kurang lebih
10 menit, thermometer diangkat langsung dibaca dengan teliti dan
di catat
b. Pada mulut
1. Pasien disuruh membuka mulutnya, thermometer dicek lagi, lalu
ujung sampai reservoirnya diletakkan di bawah lidah pasien
2. Mulut dikatubkan kurang lebih 5 menit dan pasien diminta
bernafas melalui hidung dan tidak boleh bicara
3. Kemudian thermometer diangkat, dilap dengan kertas dibaca dan
dicatat
c. Pada rectal
1. Pasien dalam posisi miring (posisi sim)
2. Pakaian pasien diturunkan sampai di bawah bokong
3. Thermometer diperiksaujung diolesi vaselin/gel lalu dimasukkan
melalui anus sampai batas reservoir dan tetap dipegang.
 4. Setelah kurang lebih 3 menit, thermometer dikeluarkan, dilap,
dibaca dan hasilnya dicatat
PERHATIAN
- Sebelum pasien tidak boleh diberikan minuan panas atau dingin
- Bentuk thermometer untuk masing-masing pemeriksaan di atas beda
MENGHITUNG PERNAFASAN
1. Dilakukan bersamaan pada waktu mengukur suhu dan setelah
menghitung denyut nadi tanpa diketahui pasien
2. Penghitungan dilakukan selama 1 menit
3. Hasilnya dicatat
PERHATIAN
Bila ada kelainan segera melapor dokter

Unit terkait Komite klinis

 SOP / PROTAP
PENCABUTAN GIGI
No Dokumen No Revisi Halaman

........ …. 1/1
RSU SATITI PRIMA
HUSADA
Disetujui oleh,
STANDAR Direktur RSU Satiti Prima Husada
OPERASIONAL Tanggal Terbit
PROSEDUR
(SOP) ………
POLIKLINIK GIGI ( dr. I Komang Gede Arnawa )

A. Pengertian Pencabutan gigi atau ekstrkasi gigi adalah : tindakan mengeluarkan gigI dari
soketnya dengan menggunakan ilfiltrasi anasthesi untuk pencabutan gigi atas dan
anterior bawah dan blok anasthesi untuk pencabutan gigi posterior bawah kecuali
radik atau sisa akar.

Sebagai acuan dalam melakukan pelayanan kesehatan gigi untuk melakukan

B. Tujuan pencabutan pada gigi permanen yang sudah rusak berat dan tidak mungkin
dipertahankan lagi.

C. Kebijakan
D. Referensi 1. Permenkes No 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
2. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Edisi Revisi Tahun 2014, Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia, Jakarta
2014.

E. Alat dan Bahan -

F. Prosedur 1. Dokter gigi menanyakan dan mencatat indentitas pasien
- Nama
- Umur
- Alamat, dll
2. Dokter gigi menanyakan dan mencatat riwayat penyakit pasien dan riwayat
penyakit keluarga pasien
- Golongan darah
- Tekanan darah
- Diabetes
- Hemophilia
- Dll
3. Dokter gigi Menanyakan keluhan utama pasien
- Menanyakan lokasi gigi yang akan di cabut
- Apakah pernah sakit
- Kapan sakitnya
4. Dokter gigi memakai alat pelindung diri seperti : handscun dan masker
5. Dokter gigi melakukan pemeriksaan intra oral pada gigi yang akan di cabut
dengan cara :
- Perkusi untuk Periksa jaringan sekitar gigi yang akan dicabut apakah ada
infeksi atau abses
6. Dokter gigi meminta persetujuan pasien atau orang tua pasien dengan
menanda tanganI inform content untuk persetujuan tindakan pencabutan gigi
7. Perawat gigi mempersiapkan alat steril yang akan dipergunakan untuk
pencabutan gigi
- Kaca mulut
- Pinset
- Sonde
- ekscavator
- Bein
- Tang ekstraksi sesuai dengan gigi yang akan di cabut
- Crayer ( jika dirasa perlu )
8. Perawat gigi mempersiapkan bahan anasthesi yang akan digunakan
- Spuit
- Lidocain atau PHcain
9. Asepsis daerah yang akan di anasthesi
10. Infiltasi anasthesi dilakukan pada gigi rahang atas dan anterior rahang bawah
dengan cara menyuntikkan anasthetikum di bawah mukosa untuk
melumpuhkan sementara ujung saraf pada bagian bukal palatal untuk rahang
atas dan bukal lingual untuk anterior rahang bawah.
11. Blok anasthesi atau mandibular anasthesi yaitu memblokir ( melumpuhkan )
n. Alveolaris inferior yang dicapai sebelum masuk ke kanalis mandibularis
dan akibat dari pemberian anasthetikum dari regio molar tiga sampai daerah
incisivus sentralis menjadi pati rasa.
12. Lepaskan gingival dari gigi dengan menggunakan sonde atau ekscavator
13. Longgarkan gigi dari alveolus dengan menggunakan bein
14. Apabila sudah luksasi, dilanjutkan dengan menggunakan tang. Gerakan rotasi
pada gigi dengan akar tunggal dan gerakan bukal lingual / palatal pada gigi
 dengan akar jamak.
15. Lakukan gerakan ekstaksi setelah gigi goyang
16. Setelah gigi keluar dari soket, letakkan tampon di atas soket gigi serta pasien
diminta untuk menggigit tampon
17. Instruksi pasca pencabutan kepada pasien :
- Gigit kapas selama kurang lebih 30 menit
- Jangan di isap – isap bekas pencabutan
- Jangan makan dan minum yang terlalu panas
- Minumlah obat sesuai aturan
18. Resepkan obat antibiotic ( bila perlu ) dan analgetik

G. Unit Terkait 1. IGD dan Rawat Inap

2. Rawat Jalan
H. Dokumen 1. Rekam Medis
terkait
I. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Historis diberlakukan
Perubahan
 SOP / PROTAP
PENAMBALAN GIGI
No Dokumen No Revisi Halaman

........ …. 1/1
RSU SATITI PRIMA
HUSADA
Disetujui oleh,
Direktur RSU Satiti Prima
STANDAR
Husada
OPERASIONAL Tanggal Terbit
PROSEDUR
(SOP) ………
POLIKLINIK GIGI
( dr. I Komang Gede Arnawa )

Pengertian Penambalan gigi adalah suatu cara untuk memperbaiki

kerusakan gigi, agar gigi bisa kembali ke bentuk semula dan
berfungsi dengan baik.
Tujuan 1. Sebagai acuan bagi seluruh tenaga medis dan paramedic
dalam melaksanakan ketentuan tentang persetujuan
tindakan medis
2. Agar pasien mengetahui prosedur penanganan
penyakitnya bisa membahayakan atau tidak
3. Agar pasien dan keluarga mendapatkan informasi
tentang hal-hal yang perlu dipersiapkan sebelum
dilakukan tindakan medis
Kebijakan 1. Setiap tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien harus diinformasikan kepada pasien dan harus
mendapat persetujuan dari pasien dan/atau keluarga
2. Persetujuan tindakan dari pasien dan/atau keluarga harus
dibuktikan dengan pengisian form persetujuan tindakan
medis (Informed consent)
Referensi 1. UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Permenkes No. 290/menkes/per/2008
Prosedur Kegiatan I. Menyapa pasien dengan ramah
II. Anamnesa
1. Menayakan dan mencatat identitas penderita
2. Keluhan utama
2.1. Lokasi gigi yang sakit
2.2. Mulai kapan dirasakan
2.3. Sifat sakit
a. Terus menerus
b. Kadang-kadang : timbulnya rasa sakit,
rasa sakit menyebar/setempat, sudah
diobati/belum.
3. Riwayat kesehatan umum
2.1. Apakah punya penyakit :
a. Jantung : keluar keringat dingin, berdebar,
sesak nafas, nyeri dada.
b. Kencing manis : keluhan 3P (sering
kencing, sering lapar, sering haus), bila ada
luka tidak sembuh-sembuh, bau mulut khas
 (Halitosis), radang jaringan penyangga
(menyebabkan gigi goyang)
c. Darah tinggi.
d. Kehamilan pada khususnya wanita; umur
kehamilan, berhubungan dengan pemberian
obat anesthesi, alergi, asma
e. TBC
f. Hepatisis : gejala (rasa mual, munyah,
icterus)
g. HIV/AIDS/Penyakit Kelamin.
III. Pemeriksaan
E.O : Pipi diraba : dengan empat jari dengan
menekan pipi secara lembut bila ada
benjolan/pembengkakan kekenyalannya
:keras/lunak/ada fluktuasi/tidak.
Bibir dilihat : dengan cara, ditarik dengan 2 (dua)
jari (telunjuk dan jempol), untuk bibir bawah-
ditarik ke bawah, untuk bibir atas-diratik ke atas.
Diraba : bila ada perubahan warna/benjolan
diraba dengan cara ditekan secara lembut dengan
2 (dua) jari (bila ada pembengkakan) :
Keras/Lunak.
Kel. Lymphe : diraba, ada pembengkakakan /
tidak dengan 2 (dua) jari telunjuk dan jari tengah.
I.O :
1. Pemeriksaan pada gigi yang sakit dengan : v
perkusi : sama dengan prosedur perkusi , V
Druk/ditekan : sama dengan prosedur druk
pada tumpatan.
2. pemeriksaan pada seluruh gigi dijaringan
sekitar gigi. Meliputi ; warna, posisi
(malposisi) karies dan kelainan-kelainan
lainnya.
3. Mukosa pipi/jaringan periodontal.
IV. Dianosa
Ditegakkan berdasarkan bersarkan :
1. Anamnesa
2. Keluhan utama.
3. Pemeriksaan E.O.
4. Pemeriksaan I.O.
V. Rencana perawatan
Rencana perawatan diputuskan dengan
mempertimbangkan diagnose dan prognosa
perawatan. Antara lain :
1. Tumpatan amalgam
2. Tumpatan komposit
3. Tumpatan GIC
4. Ekstraksi sederhana.
5. Fissure Sealant
6. Skeling
 SOP / PROTAP
PEMBERSIHAN KARANG GIGI
No Dokumen No Revisi Halaman

........ …. 1/1
RSU SATITI PRIMA
HUSADA
Disetujui oleh,
Direktur RSU Satiti Prima
STANDAR
Husada
OPERASIONAL Tanggal Terbit
PROSEDUR
(SOP) ………
POLIKLINIK GIGI
( dr. I Komang Gede Arnawa )

PENGERTIAN :
Proses menghilangkan karang gigi baik itu di supra maupun subgingival dengan
menggunakan alat scaller.
TUJUAN :
1. Menghilangkan karang gigi
2. Mencegah terjadinya kerusakan dan keradangan pada gingiva dan jaringan
periodontal lainnya
3. Menghilangkan focus infeksi
DASAR HUKUM / REFERENSI : KUALIFIKASI
PELAKSANA :
1. Susilawati, I D A. Melok A. W. 2013. 1. Memiliki Ijasah S1
Instrumentasi Scaling dan Root Planing (skills Kedokteran Gigi
laboratory manual). Jember: Bagian Periodonsia 2. Pernah Mengikuti
FKG Universitas Jember Pelatihan
2. Newman, M.G, H. H Takei, F A Carranza. 2002. Kegawatdaruratan Medic
Carranza’s Clinical Periodontology 9th edition. Gigi dan Mulut
USA: W.B. Saunders Co. 3. Pernah mengikuti seminar
Kesehatan Gigi dan Mulut
KETERKAITAN : PERALATAN
PERLENGKAPAN :
1. SOP Pelayanan Poli Gigi 1. Alat diagnostic
2. Alat scaller manual
3. Alat poles
4. Kapas butiran / cotton
pellet
 5. Cotton roll
6. Bahan atiseptik/Betadin

PERINGATAN : PENCATATAN DAN

PENDATAAN
1. Anamnesa
2. Hasil Pemeriksaan fisik

NO Prosedur Ket

1. Menjelaskan prosedur Kepada pasien Pasien mengerti akan tindakan yang

2 Mencuci tangan
3 Mengatur Posisi Pasien dan posisi
operator menyesuaikan
4 Instruksikan pasien untuk berkumur.
akan dilakukan
Pada rahang bawah: posisi kursi dan
pasien tegak, pasien ditempatkan
relative lebih rendah (dibawah
dataran siku)
Pada rahang atas: posisi kursi dan
pasien setengah terlentang, pasien
ditempatkan relative lebih tinggi
(diatas dataran siku)

5 Ulasi daerah kerja dengan antiseptik.

6 Bersihkan karang gigi, baik supra

maupun sub gingival kalkulus dengan
menggunakan scaller pada gigi. Dengan
langkah sebagai berikut:
a. Adaptasi blade diapikal kalkulus
b. Angulasi < 90 °
c. Meggunakan tekanan lateral
d. Gerakan menarik kearah vertical atau
miring, dari apical ke koronal atau
lateral
7 Poles gigi yang telah dibersihkan dari Permukaan gigi sudah halus
kalkulus

8 Ulasi kembali daerah kerja dengan

antiseptik.

9 Berikan ‘dental health education’ pada Pasien mengerti intruksi

pasien dan Instruksikan pasien untuk
kontrol 7 hari setelah perawatan.
10 Mencatat hasil tindakan pada kartu status
penderita.
 ALUR PELAKSANAAN

Menjelaskan prosedur Kepada pasien

Mencuci tangan

Mengatur Posisi Pasien dan posisi

operator menyesuaikan

Instruksikan pasien untuk berkumur.

Ulasi daerah kerja dengan antiseptik.

Bersihkan karang gigi, baik supra maupun sub gingival kalkulus dengan
menggunakan scaller pada gigi. Dengan langkah sebagai berikut:
- Adaptasi blade diapikal kalkulus
- Angulasi < 90 °
- Meggunakan tekanan lateral
Gerakan menarik kearah vertical atau miring, dari apical ke koronal
atau lateral

Poles gigi yang telah dibersihkan dari kalkulus

Ulasi kembali daerah kerja dengan antiseptik

Berikan ‘dental health education’ pada pasien

dan Instruksikan pasien untuk kontrol 7 hari
setelah perawatan.

Mencatat hasil tindakan pada kartu status

penderita